Diagnostiek GGZ bij kinderen - Het scharnierconsult

Leerlijn psychische klachten
Auteur	Dick Walstock; Young-Kon Lambeck;
Stage	GGZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	8. Afwijkend gedrag bij kinderen
Competenties	Medisch handelen; Communicatie; Samenwerken;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doelen
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Toepassing tijdens spreekuur
- 4.2 Uitkomst beoordelen

Relevantie

Als de huisarts een vermoeden heeft van de aanwezigheid van psychosociale problemen bij een kind of een jongere, wordt de patiënt, vaak samen met de ouder(s), uitgenodigd voor een zogenaamd scharnierconsult. Dit is een consult van 30-40 minuten (of twee consulten van 20 minuten) waarin het probleem verder verkend wordt en een aantal inschattingen worden gemaakt. Is er sprake is van (complexe) somatiek, opvoedingsproblemen of psychosociale/psychiatrische problematiek? Wat is de ernst van de problematiek? En tenslotte: Is het probleem iets om zelf (in de huisartsenpraktijk) te behandelen of is verwijzing op zijn plaats. Het kan verschillende kanten opgaan, vandaar de benaming ‘scharnierconsult’.

Doelen

Aios leert een inschatting te maken van de problematiek op psychosociaal gebied en kan daarbij de eventuele probleemgebieden benoemen.

Aios kan vanuit bovenstaande de juiste vervolgstappen nemen om hulp te bieden aan de betrokkenen/patiënten.

Gebruiksaanwijzing

Door het grondig tot je nemen van onderstaande informatie en door oefening en toepassing in de praktijk, kan je het scharnierconsult je eigen maken.

Onderwijsactiviteiten

Het afnemen van een zogenaamde ‘context-anamnese’ kost (afhankelijk van de ernst vd problematiek) ongeveer 20 a 40 minuten. Meestal zijn dus 1 of 2 dubbele consulten voldoende. In de praktijk komt een ouder vaak de eerste keer alleen om te praten over de zorgen en problemen. In dat consult kan al een belangrijk deel van de informatie verkregen worden. In een tweede (dubbel)consult met het kind kunnen de verdere vragen gesteld worden en kan de huisarts op basis van zijn eigen observaties een inschatting van het kind zelf maken.

Hieronder staan allerhande vragen die je kunt stellen tijdens een scharnierconsult. Wélke vragen en hoevéél vragen nodig zijn om tot een inschatting te kunnen komen hangt helemaal van het kind en de situatie af. Tast in ieder geval alle leefgebieden af. Als ouders meer kinderen hebben, vraag dan naar de verschillen met de andere kinderen. Vraag ook naar ‘het gevoel’ dat ouders zelf hebben bij een kind. Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de ouders van kinderen die later als ASS (autisme spectrum stoornis) gediagnosticeerd worden, dit vaak al in een vroeg stadium ‘voelen’. Ze merken of voelen dat het contact met het kind anders is dan met de anderen... Bel zo nodig, voor aanvullende informatie, met een leerkracht van school (of laat de POH bellen met school).

De benodigde informatie wordt verzameld aan de hand van het zogenaamd contextschema (zie figuur hieronder). De binnencirkel van het schema geeft de verschillende aspecten van de 'binnenwereld' van het kind aan. De cirkel eromheen de verschillende leefgebieden. Met het ‘derde milieu’ wordt bedoeld de straat, de wijk, verenigingen en b.v. opa en oma.

Bij de context-anamnese vraagt de huisarts aan ouder en kind om informatie over hoe het met het kind gaat op een viertal gebieden (somatisch, emotioneel, relationeel en cognitief) waarbij de informatie tevens voor een deel wordt uitgesplitst over de drie leefmilieus van het kind. De vragen die gesteld kunnen worden en ook de informatie die op deze manier verzameld wordt kan worden gerangschikt in een matrix en bevat informatie o.a. over de volgende zaken.

Bron: Cabus A.M.M.B., Psychiatrie, hoofdstuk 2, thema 4, p. 316, Spruyt, vam Mantgem & de Does BV, Leiden, 1998

	Cognitief	Relationeel	Somatisch	Emotioneel
Gezin	· Bijzonderheden ouders · LVG · Andere kinderen?	Lief kind Lastig, druk Luisteren, vaak ruzies	Voorgeschiedenis Zwangerschap Huilbaby Voeding	Vrolijk Angstig Depressief Dysfoor
School	Leerproblemen Dyslexie Blijven zitten	Voldoende vriendjes Vaak ruzies: met andere kinderen en/of docent pesten cq gepest worden	Schrijven Gymles: onhandig?	Gaat het kind graag naar school? Hoe is de steToepassan het kind op school?
Derde milieu		Sportvereniging: kan het zich aan spelregels houden? Ruzie of conflicten met trainer/scheidsrechter?	Onhandig bij sporten Veel ongelukjes	Gaat het kind graag naar de vereniging? Hoe is de stemming van het kind daar?

Toepassing tijdens spreekuur

Hieronder een aantal vragen zoals je die kunt stellen tijdens een scharnierconsult. Hier staan de vragen gerangschikt naar de 4 gebieden in de binnenste cirkel.

Vragen over het deelgebied cognitief:

• Hoe kan het kind leren? Keer blijven zitten? (Maak inschatting intelligentie, zou er sprake kunnen zijn van een –lichte- verstandelijke beperking?)

• Is er sprake van dyslexie of andere leerproblemen?

• Concentratie- of planningsproblemen bekend?

Vragen over het deelgebied emotioneel:

Is het een vrolijk kind?
Is het een angstig kind?
Gaat het graag naar school? Naar de sport of opa/oma?
Is het kind vlak, dysfoor, agresief, somber of depressief.
Zijn er verschillen per leefgebied?

Vragen over het deelgebied relationeel:

Thuis:
- Wat voor kind is het?
  - Is het over het algemeen een lief kind?
  - Beleeft u veel plezier aan het kind?
  - Is het heel anders dan de andere kinderen?
- Hoe verliep de opvoeding tot nu toe? Problemen bij het opvoeden?
- Hoe is de relatie met broertjes/zusjes?
Op school:
- Voldoende vriendjes? Sociaal of juist teruggetrokken?
- Vaak ruzie? Agressie? Vandalisme?
- Kan het goed overweg met docenten of juist niet?
- Pesten of gepest worden?
Derde milieu (straat, vereniging, opa/oma):
- Kan het zich aan spelregels houden? Geliefd in team of juist vaak bonje?
- Speelt het kind op straat? Hoe gaat dat?
- Wat zeggen opa en oma ervan?

Vragen over het deelgebied somatisch:

Wat weet je van het kind (en de ouders)?
Zwangerschapscomplicaties? Roken/alcohol/drugs tijdens zwangerschap?
Huilbaby? Voedingsproblemen?
Ernstige infecties of trauma?
Vaak vallen? Ongelukjes? Tics? Bedplassen?
Motorische ontwikkeling: schrijven, gym, muziekinstrument?

Uitkomst beoordelen

Op grond van het aantal gesignaleerde problemen en het aantal ‘aangedane’ leefgebieden en de ernst van de problemen krijgt de huisarts een beeld van het kind. Hij zal op ‘pluis-niet-pluis’-niveau een ‘gevoel’ krijgen bij het kind. Grofweg kun je zeggen: hoe meer problemen en met name hoe meer leefgebieden betrokken zijn… des te ernstiger is het probleem.

Is slechts één leefgebied betrokken dan dienen de problemen op dát deelgebied aangepakt te worden. Betreft het alleen de school, dan dient het probleem daar aangekaart op opgepakt te worden. Goede contacten van de POHjGGZ met de school of van de huisarts met de JGZ-arts kunnen daarbij van grote waarde zijn.

Betreffen het problemen thuis dan kan een POHjGGZ vaak goed werk doen. Zijn er veel problemen en gaat het op álle leefgebieden niet goed dan is er vrijwel zeker sprake van ernstige problematiek en dient diagnostiek/verwijzing overwogen te worden. Zijn er op twee leefgebieden problemen dan is het afhankelijk van de ernst en aantal van de problemen of diagnostiek en/of verwijzing overwogen dient te worden. In twijfelgevallen verdient het aanbeveling de kinder&jeugdpsychiater in consult te vragen om te helpen het beeld duidelijker te krijgen.

De bouwstenen in de leerlijn psychische klachten

De leerlijnen

Leerlijn psychische klachten
Auteur	Dick Walstock Young-Kon Lambeck
Stage	GGZ stage 2e Huisartsstage
KBA	8. Afwijkend gedrag bij kinderen
Competenties	Medisch handelen Communicatie Samenwerken
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren