GGZ stage

1. Hoofdpagina
2. 2e Fase
3. GGZ stage

GGZ stage
Onderwijscoordinator Chris Rietmeijer Angelique Bongers
Teamleider Hendrien Duijnhouwer
Assistent teamleider Pacale Scheerman

Handleiding GGZ stage

Het aantal patiënten met psychische klachten in de huisartspraktijk is enorm. Angst en depressie komen het meest voor. Prevalenties in de huisartspraktijk zijn 5 per 1000 patiënten voor angst en 5 tot 10 per 1000 voor depressie (NHG- standaard Angst en Depressie). Dit zijn getallen over stoornissen. Het aantal mensen met angstige of depressieve klachten, zonder dat van een stoornis kan worden gesproken of bij wie dat niet als zodanig wordt erkend, is vele malen groter. We laten immers de neiging psychische problemen lichamelijk te uiten (somatisatie) of situatiegebonden stress, nog buiten beschouwing. Verder ziet de huisarts veel psychische problematiek als gevolg van of in reactie op somatische problematiek; zoals de depressieve patiënt met een terminale ziekte of psychische problemen als gevolg van het gebruik van alcohol of drugs.

Het karakter van deze aandoeningen zorgt ervoor dat de patiënten soms onvoldoende zorg krijgen. Door inadequaat hulpvraaggedrag bijvoorbeeld of de neiging tot ontkenning en vermijding van patiënt en dokter. (Noordman et al, Med Contact, 2007).

Waarom een GGZ stage?

We zien een toenemende tendens in de GGZ om patiënten met psychische problemen te laten behandelen door de huisarts. De huisarts ziet omgekeerd de grote voordelen van een succesvolle samenwerking met de SPV-er. De samenwerking tussen de 1^e en de 2^e lijns gezondheidszorg met betrekking tot de psychische problematiek is in beweging.

De indicatiestelling en dan vooral de afgrenzing van de milde voorbijgaande klachten naar ernstiger problematiek, vergt een specifieke deskundigheid van de huisarts. Een andere belangrijke competentie betreft de vaardigheid van de huisarts patiënten te motiveren bij psychische aandoeningen. Zeker als ze zelf denken dat er vooral sprake is van een lichamelijke ziekte of een sociaal probleem.

Deze stage vindt plaats in een psychiatrische setting, omdat dat bij uitstek de plaats is voor het oefenen met het verbeteren van consultvoeren bij patiënten met psychische problemen. Dan gaat het om zaken als aansluiten bij de patiënt, jezelf als behandelaar effectiever maken, meer de leiding nemen als dat nodig is. Vanuit het perspectief van de huisarts is er in deze setting sprake van weliswaar ernstige maar relatief 'schone' en dus overzichtelijker psychische problematiek. Er is minder verwarring met als lichamelijk beleefde klachten. Dit maakt naar ons idee de GGZ-stage tot een geschikte setting voor de aios om vaardigheden te verwerven die daarna in de huisartspraktijk goed van pas zullen kunnen komen.

Hoofdthema's

De drie hoofdthema's van de stage GGZ zijn:

2. Het planmatig leren analyseren en verdiepen

van de psychiatrische diagnostiek en begeleiding bij mensen met meer uitgesproken, ernstiger psychische problematiek dan veelal in de huisartspraktijk gezien wordt, inclusief criteria voor het al dan niet in behandeling nemen van de patiënt (met als onderlegger de DSM-IV). We denken daarbij aan:

• Acute problematiek zoals suïcidaliteit, acute psychose, delier (zie stage [null Chronische Zorg]), angst en paniek
• Chronische aandoeningen en problemen als depressie, verslavingsziekten (alcoholisme, medicijnen), angststoornissen, somatoforme stoornissen, chronische psychosen, stemmingsstoornissen
• Overige aandoeningen: eetstoornissen, posttraumatische reacties, zelfbeschadiging, persoonlijkheidsstoornissen (zie ook de bijlage met de eindtermen)

3. Kennismaken met behandelvormen:

• Acute en intensieve vormen, zoals in de acute psychiatrie en crisisinterventie
• Medicamenteuze en gespreksmatige behandeling en begeleiding
• Sociale kaart, inclusief samenwerking en afstemming met andere GGZ- disciplines (o.a. sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, maatschappelijk werker, eerstelijnspsycholoog, RIAGG), en de verschillende verwijs- en consultatiemogelijkheden
• Oefenen met het geven van voorlichting en psycho-educatie

In deze stage van drie maanden werkt de aios zowel aan de stagedoelstellingen als aan die eigen leerdoelen. De GGZ- stage kan gevolgd worden bij een aantal RIAGG's en enkele psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen. Het leren vindt voornamelijk plaats op de stageplek. De aard van de werkzaamheden op de stageplaats bepaalt dus voor een belangrijk deel aan welke leerdoelen er gewerkt kan worden. Het ondersteunend onderwijs tijdens de terugkomdag op de huisartsopleiding is gericht op reflectie op de stage- ervaringen en gericht op verdieping. De aios investeert daarnaast in zelfstudietijd. Een werkweek (fulltime opleiding) bestaat uit 38 uur, verdeeld over 31½ uur afdelingswerkzaamheden en 6½ uur voor de terugkomdag.

Er worden ongeveer tien terugkomdagen per kwartaal voor aios georganiseerd. Een vast onderdeel is het nabespreken van praktijkervaringen in relatie tot het IOP (Individueel Ontwikkelingsplan). Op basis hiervan wordt nadere invulling geven aan het verdiepingsonderwijs, het nabespreken van praktijkopdrachten en het oefenen van vaardigheden, die op de stageplek onvoldoende aan bod komen. De leergesprekken met de stageopleider zijn behalve voor de beoordeling van de voortgang nadrukkelijk bedoeld voor feedback op de competentie- ontwikkeling van de aios.

Naast de verplichte opdrachten is er ruimte voor keuze- thema's. Ook kan er gelegenheid geboden worden om bij elkaar op de stageplek te kijken.

Afstemming met andere stages

Psychische aandoeningen komen op meerdere plaatsen tijdens de opleiding aan de orde. In de 1^e huisartsstage heeft de aios ervaren dat een aanzienlijk deel van de patiëntcontacten betrekking heeft op psychosomatiek. De hoge incidentie van depressie, angst en paniek stoornissen zorgt ervoor dat de aios al vanaf het begin van de opleiding hiermee in aanraking komt. En in het verlengde hiervan leert de aios ook de 1^e lijnpsycholoog en de GGZ- instellingen al snel kennen.

De GGZ-module in fase 2 van de opleiding  sluit hierop aan. Tijdens deze stage ligt het accent op het verbeteren van de diagnostische, communicatieve en therapeutische competenties in het gesprek met de patiënt met een psychisch probleem.

In de 2e huisartsstage wordt gericht (meer planmatig) aandacht besteed aan disease- en praktijkmanagement bij deze aandoeningen. De aios heeft dankzij de GGZ-stage hopelijk meer zicht gekregen op de complexiteit van de problematiek en de samenwerking met de 2^e lijn.

Het dagelijkse werk van de huisarts is ook wat betreft de psychische problematiek grofweg onder te verdelen in twee delen: acute en chronische problemen. Beide openbaren zich middels problematisch gedrag. De nadruk in de module ligt daarom op:

• De veelvoorkomende acute beelden depressie, psychose, acute suïcidaliteit, acute angsttoestand. Allemaal aandoeningen waarbij acuut ingrijpen en in veel gevallen ook verwijzing nodig is. Spannend werk voor de huisarts. Altijd ongepland, met extra drukte en uitlopen van het spreekuur als gevolg.
• Langdurige begeleiding van chronische patiënten
• Omgaan met gedragsproblemen

Het is voorstelbaar dat bij veel huisartsen deze problematiek kan leiden tot gevoelens van onmacht. Meer kennis en vaardigheden op deze gebieden zullen de effectiviteit en het werkplezier van de huisarts zeker vergroten.  

Doelstellingen

De leerdoelen in de GGZ- stage zijn ontleend aan het Competentieprofiel van de huisarts, de ComBeL het Landelijk opleidingsplan. Het onderwijs tijdens deze module is gerelateerd aan de, per taakgebied geordende, onderstaande competenties: 

Taakgebied 1: Vakinhoudelijk handelen

• heeft kennis van de voor de stage relevante ziekten/stoornissen/ gezondheidsproblemen (m.b.t. voorkomen, symptomatologie, etiologie, pathosfysiologie en natuurlijk beloop)
• voert op adequate wijze het psychiatrische onderzoek uit
• kent het diagnostische arsenaal van het vakgebied (incl. het onderscheidende vermogen ervan) en zet dit op rationele wijze in
• kent het therapeutische en preventieve arsenaal van het vakgebied (incl. wetenschappelijke onderbouwing, werkzaamheid en risico's) en zet dit op rationele wijze in
• beheerst het voor de huisartspraktijk relevante psychiatrische farmacotherapeutische arsenaal
• betrekt de context van de patiënt - d.w.z. fysieke, sociale, culturele achtergrond, gezondheidsgeschiedenis en/of levensfase - bij werkhypothese en beleid
• gaat adequaat om met 'crisissituaties' (bv. bij suïcidaliteit, psychosen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen)
• kan goed het gevaar van de situatie voor de patiënt zelf, zichzelf (als arts) en derden inschatten en kan goed passende maatregelen treffen

Taakgebied 2: Arts-patiënt communicatie

• bouwt een effectieve behandelrelatie met de patiënt op
• stemt de communicatie af op de aard van de psychische stoornis van betrokkene en past zo nodig specifieke communicatietechnieken toe (m.n. bij suïcidaliteit, PTSS, verslaving en persoonlijkheids-stoornis)
• bejegent de patiënt / naasten met betrokkenheid, begrip en respect
• verheldert de hulpvraag in complexe setting en bij complexe problematiek
• communiceert adequaat met patiënten / naasten en is in staat te bepalen wie in welke situatie de meest geëigende gesprekspartner is (d.w.z. de patiënt zelf, de familie of de omgeving)
• kan grenzen stellen aan gedrag van de patiënt en het eigen hulpaanbod
• geeft voldoende en begrijpelijke informatie aan de patiënt / naasten en past zinsbouw en woordkeus aan bij leeftijd geslacht, opleiding en emotie van de patiënt
• geeft de patiënt / naasten, indien mogelijk, inspraak in de besluitvorming
• gaat geordend en gestructureerd te werk

Taakgebied 3: Samenwerken

• draagt bij aan een goede werkrelatie met de andere hulpverleners
• zorgt voor heldere mondelinge en schriftelijke informatieoverdracht
• werkt adequaat samen met andere zorgverleners in een multidisciplinaire structuur en geeft blijk van inzicht in onderlinge taakverdeling en verantwoordelijkheden
• consulteert op tijd en effectief en maakt optimaal gebruik van de expertise van andere hulp- en zorgverleners.

Taakgebied 4: Organiseren

• draagt een patiënt zorgvuldig over in een multidisciplinaire, complexe, situatie en draagt zorg voor continuïteit
• kent de samenhang tussen de instellingen in de GGZ en geeft blijk de weg te weten naar en binnen de GGZ (o.a. crisisdienst, bureau jeugdzorg, vertrouwensarts, Riagg)
• kent de transmurale behandeltrajecten en kan in deze trajecten participeren
• legt medische gegevens zorgvuldig en begrijpelijk vast en maakt zo mogelijk adequaat gebruik van het HIS
• maakt gericht gebruik van internet voor het opzoeken van informatie t.b.v. patiëntenzorg
• gaat adequaat met de tijd om, zodat toegewezen taken binnen een bepaalde limiet uitgevoerd kunnen worden

Taakgebied 5: Maatschappelijk handelen

• heeft voldoende kennis van en handelt volgens relevante wettelijke regelgeving (WGBO, BIG, BOPZ, regels rond dwangbehandeling en KNMG groene boekje)
• is zich bewust van de vertrouwensrelatie met patiënten en respecteert de privacy van gegevens
• registreert en delegeert volgens de wetgeving en procedures van de instelling
• herkent incidenten in de patiëntenzorg die tot een klacht (zouden) kunnen leiden en speelt daar zo nodig op in om een klacht te voorkomen
• informeert de patiënt / naasten desgewenst over geldende klachtenprocedure van de instelling

Taakgebied 6: Wetenschap en onderwijs

• onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze
• heeft kennis van de binnen het vakgebied geldende richtlijnen t.a.v. diagnostiek en therapie
• presenteert op adequate wijze patiënten of medische onderwerpen in (multidisciplinaire) besprekingen en/of de aios- groep

Taakgebied 7: Professionaliteit

• toont inzet en betrokkenheid, houdt zich aan afspraken
• neemt, ook bij fouten, de verantwoordelijkheid voor het eigen handelen
• hanteert een goede balans tussen betrokkenheid en distantie
• staat open voor feedback en gaat daar constructief mee om
• schat het eigen niveau van professioneel functioneren goed in en handelt daar naar (roept zo nodig hulp in)
• overlegt regelmatig over de vorderingen met de stageopleider en stelt leerplan bij, evalueert leerdoelen, stelt nieuwe leerdoelen op en evalueert het eindresultaat
• reflecteert op het eigen handelen en onderkent de invloed van de eigen persoon op het contact met patiënt en betrokkenen
• handelt in ethisch opzicht zorgvuldig
• hanteert verschillen in normen en waarden tussen verschillende hulpverleners en -vragers (patiënt, verpleging en familie) op professionele wijze binnen de geldende ethische en medische gedragsregels
• gaat adequaat om met de werkbelasting op de stageplek
• is toenemend in staat gebleken zelfstandig te werken

Beginvereisten / aanvangsniveau

De aios heeft het de eerste opleidingsperiode in de huisartspraktijk afgerond. Voorafgaand aan de start van de GGZ-stage heeft de aios in het portfolio het overgangsdocument ingevuld. Hieruit volgen wellicht aandachtspunten voor deze stage.

De aios stelt bij de start van de stage GGZ zijn of haar aanvangsniveau vast door het maken van een [null GGZ stage Aanvangstoets] en [null GGZ stage Self-assessment]. Deze toetsen geven richting aan de verdere invulling van het IOP.

Hulpmiddelen en literatuur

Voor actuele en meer gerichte literatuur kan men te rade gaan bij de stageopleider. Daarnaast dient de aios te kunnen beschikken over de meest recente huisartsgeneeskundige literatuur. Hiertoe behoren:

• NHG-standaarden
• Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
• Huisarts en Wetenschap
• Vademecum voor de Huisarts
• Medisch Contact

Deze zijn alle (ook) elektronisch beschikbaar. Voor het zoeken naar literatuur en voor het kunnen communiceren met collega-aios en docenten via Canvas. Zie de instructie voor het zoeken in de 'elektronische bibliotheek'. Kijk ook eens op Psychiatrienet.nl.

Indeling stage GGZ

De stage omvat 12-13 weken met circa 10 terugkomdagen. De werkweek bestaat uit 38 uur exclusief zelfstudietijd, waarvan 6½ uur voor de terugkomdag en 31 ½ uur op de stageplaats verdeeld over 4 dagen. De opdrachten worden uitgevoerd binnen deze 31 ½ uur. Wanneer er geen cursorisch onderwijs gegeven wordt, wordt deze tijd besteed op de stageplaats. De onderwijskundige begeleiding op de stageplaats vindt plaats binnen werktijd, in overleg met de stageopleider.

Toetsing en beoordeling

 Voor de GGZ stage moet de aios verschillende activiteiten ondernemen om de stage met goed gevolg te kunnen afronden. In de meeste gevallen hoort daar een 'bewijsstuk' bij dat de aios moet inleveren bij de docenten: een formulier, verklaring of verslag. Het verdient aanbeveling dat de aios daarvan een kopie behoudt. Het is de verantwoordelijkheid van de aios om de genoemde formuleren, verklaringen en opdrachten op tijd aan te leveren.

Een volledig overzicht van deze activiteiten en bewijsstukken, met een globale tijdsindicatie uitgaande van een regulier traject is te vinden:

• [null Toetsing en beoordeling GGZ stage]

Toetsing is van essentieel belang om zicht te krijgen op de ontwikkeling van de competenties. Op basis hiervan kan de aios richting geven aan zijn leeractiviteiten. De toetsing is gericht op het handelen in de praktijk, op het functioneren in de opleidingsgroep en op de leeractiviteiten. De aios verzamelt gedurende de stage de 'bewijsstukken' van het verloop van de opleiding. Bij de afsluiting van de stage levert de aios de beoordelingen door stageopleider en docenten, het verslag van het voortgangsgesprek en het peer- assessment, KPB en het evaluatie- verslag van de stage in.

Toetsing en beoordeling vindt plaats conform:

• [null Protocol toetsing en beoordeling]
• [null Toetsprogramma HOVUmc]

Beoordeling baseren de stageopleider en docenten onder meer op de volgende toetsen:

Peer-assessment

Eén keer per kwartaal toetsen de aios elkaar; bij die toetsing gelden de volgende regels:

• de aios die zich laat toetsen geeft aan wat hij of zij beoordeeld wil hebben
• enkele patiënten worden gezamenlijk door beide aios behandeld
• de docenten hebben zich van te voren geïnformeerd over de punten waarop de aios getoetst wil worden.

Vaardigheidstoetsing in cursorisch onderwijs

Op de stageplek worden meerdere vaardigheden aangeleerd. In het verdiepingsonderwijs op de terugkomdag wordt zo mogelijk aandacht besteed aan de toetsing van vaardigheden.

Toetsing op de stage

De toetsing van de voortgang gebeurt middels voortgangsgesprekken halverwege de stage. Als onderlegger daarvoor dient de ComBel. In het eindgesprek worden de beoordelingen van de docenten en de stageopleider besproken. We hechten groot aan veel toetsmomenten. Hiervoor gebruiken we de korte praktijkbeoordeling ([null KPB]). Dit is een instrument voor een snelle beoordeling over het totaal van het handelen in de praktijk of over een specifiek onderdeel waarover de aios feedback moet hebben of wil hebben. We pleiten ervoor dat de aios minimaal vijf keer tijdens de stage middels een KPB beoordeeld wordt. De eerste verantwoordelijkheid voor voldoende toetsing ligt bij de aios. De aios moet immers aan de beoordelaars aan kunnen tonen dat er voldoende ontwikkeling heeft plaatsgevonden gedurende de stage.

De beoordelaar kan de stageopleider zijn, maar de aios kan ook andere betrokkenen vragen een oordeel uit te spreken over het medisch handelen (bijvoorbeeld een assistent of verpleegkundige). De aios overhandigt de ingevulde KPB's aan de stageopleider ten behoeve van het voortgangsgesprek.

Verplichte opdrachten

Deze opdrachten zijn verplicht tijdens de GGZ stage:

[null Opdracht - IOP GGZ stage]

[null Opdracht - Peer-assessment]

[null Opdracht - KPB i] (5x)

[null Opdracht - Patientgerichte casus presentatie]

Globaal Rooster

Tijdens het cursorisch onderwijs op de terugkomdag wordt in het reflectieonderwijs aandacht besteed aan de praktijkervaringen van de aios. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de [null Opdracht - Patientgerichte casus presentatie]. In het verdiepingsonderwijs wordt mede op basis hiervan een selectie gemaakt uit onderstaande onderwerpen. Naast de vaste thema's is er ruimte voor keuzeonderwerpen. De introductie- toets geeft richting aan de keuze voor welke thema's speciale aandacht verdienen in het Individueel Ontwikkelingsplan van de aios. Bij aanvang van de module krijgt iedere aios daarnaast ca. 3 onderwerpen toebedeeld die gepresenteerd moeten worden in de vorm van een casusbespreking.

Vaste onderwerpen in de GGZ-module zijn:

• Kennismaken en oriëntatie op de stage en formuleren van het Individueel Opleidingsplan
• Onderlinge consultatie door middel van casuïstiekbespreking
• Verdiepingsonderwijs/ presentaties n.a.v. de opdracht DSM IV & bijlagen
• Verdiepingsonderwijs/ presentaties n.a.v. de opdracht Behandelvormen in de GGZ (keuze uit veelvoorkomende ziektebeelden: stemmingsstoornissen, angst – en paniekstoornissen, aanpassingsstoornissen, kinderpsychiatrie, verslavingsproblematiek)
• Verdiepingsonderwijs/ presentaties n.a.v. de opdracht Behandelvormen in de GGZ (Problemsolving Treatment, 5-gesprekkenmodel)
• Suïcidaliteit
• Training gespreksvaardigheden: oefenen met trainingsacteur
• Evaluatie en afsluiting van de module

Mogelijke Keuze onderwerpen zijn:

• Rouw
• Psychotische stoornissen
• Peerassessment

Werken met opdrachten

De bespreking van de opdrachten wordt opgenomen in de planning van het cursorisch onderwijs op de terugkomdag. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verplichte opdrachten die moeten worden uitgevoerd zoals omschreven op de website. Daarnaast is het mogelijk dat de aios eigen opdrachten formuleren om de gestelde leerdoelen te realiseren.

Afronden van de module

Als voorbereiding op het afrondende voortgangsgesprek levert de aios de ingevulde beoordelingsformulieren, zie [null Toetsing en beoordeling GGZ stage], in met een gespreksagenda. De docent vult het beoordelingsformulier in en bespreekt dit met de aios. Aan het eind van de stage levert de aios het evaluatie- formulier van de stageplek in bij het onderwijssecretariaat van fase 2. Daarnaast vult de aios het voortgangsformulier GGZ-module in en overhandigt dit na akkoord aan de docent van de volgende stage.