LEAP - Communiceren bij veel weerstand: verschil tussen versies

Leerlijn ALK
Auteur	Dick Walstock; Annemarie Semeijn;
Stage	2e Huisartsstage;
KBA	1. Consult ALK; 5. Ernstige ALK;
Competenties	Communicatie; Professionaliteit;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Onderwijsprogramma;

Huidige versie van 29 sep 2022 om 08:54

Relevantie

Bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis, is er sprake van een hele specifieke consultcontext: een gebrek aan ziekte-inzicht dat onderdeel uit maakt van het ziektebeeld. Communiceren over de noodzakelijke behandeling kan in dat soort gevallen erg lastig zijn.
Ook bij (ernstige) ALK kan het voorkomen dat de patiënt bezorgd blijft over de klachten, terwijl het voor de arts duidelijk is dat er geen ernstige aandoening speelt.

In beide gevallen werkt ‘overtuigen’ niet en ook ‘gewoon uitleg geven’ vaak niet. In dit soort situaties is meer nodig. Door in de beginfase van het consult veel aandacht te besteden aan de relatie - en de inhoud even te laten - kun je vaak toch tot een gezamenlijke probleemdefinitie en doelstelling met de patiënt komen.

LEAP staat voor Listen, Empathize, Agree and Partner.

Doelen

Je kunt doelgericht en context-specifiek communiceren met lastige patiënten c.q. patiënten die veel weerstand vertonen, bijvoorbeeld bij patiënten met EPA e/o ALK.
Je bent doelgericht in de zin van verbeteren c.q. in stand houden van de relatie.
Je bent context-specifiek in de zin van expliciet rekening houden met de bijzondere kenmerken van patiënten met EPA of ernstige ALK.

Subdoelen

Je weet wat weerstand is en weet welke factoren en welk gedrag, zowel bij de patiënt als bij de arts, bijdragen aan het ontstaan, vergroten en verminderen van weerstand.
Je kunt reflectief luisteren en empathie tonen en herkent welk effect dat heeft op de werkrelatie met de patiënt.
Je kunt samen met de patiënt tot een gezamenlijke probleemdefinitie komen.
Je kunt samen met de patiënt tot haalbare, gezamenlijke doelen komen.

Gebruiksaanwijzing

Dit programma is geschikt voor aiosonderwijs en voor onderwijs aan hao's. De totale duur van het programma is ongeveer 2 uur. Het programma bestaat uit:

een presentatie,
een opdracht voor rollenspel met bijbehorend scoreformulier,
een toelichting bij de presentatie voor de docent,
en een samenvatting van het boek waarop dit programma geïnspireerd is.

Onderwijsactiviteiten

Voorbereiding

Vraag de aios om een casus mee te nemen van een patiënt (EPA of ALK) waarbij het moeilijk is om beleid te maken. De patiënt wil niet meewerken. De patiënt heeft héél andere ideeën over wat zinvol is c.q. wat er gedaan moet worden. De patiënt wil géén pillen of opname (EPA) of juist wél een verwijzing of nader onderzoek (ALK), terwijl jij als huisarts een heel andere mening toegedaan bent.

Presentatie

Gebruik de presentatie en toelichting. De duur hiervan is 20-25 minuten.

Rollenspellen

Laat de aios in drietallen oefenen. Gebruik daarbij het LEAP scoreschema. Het voordeel is dat ook de observator een actieve rol heeft en heel gericht feedback kan geven bij de nabespreking.
Belangrijk punt is dat LEAP niet perse in een bepaalde volgorde moet, maar dat wel blijkt dat er heel veel luisteren en empathie nodig is voordat er ruimte is voor overeenstemming ('agree') en het maken van beleid ('partner').
Laat drie keer 10-15 minuten spelen en daarna 10-15 minuten napraten.

Nabespreking/evaluatie

Wat levert dit op?

Bronnen

I’m not sick I don’t need help. Auteur: Xavier Amador. ISBN 13: 978-0967718903. (Samenvatting_LEAP)
Eindrapportage APC-project Huisartsopleiding Nederland

De bouwstenen in de leerlijn ALK

De leerlijnen

Leerlijn ALK
Auteur	Dick Walstock Annemarie Semeijn
Stage	2e Huisartsstage
KBA	1. Consult ALK 5. Ernstige ALK
Competenties	Communicatie Professionaliteit
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Onderwijsprogramma

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
-<br />
+{{Header - Leerlijn ALK}}
-{| class="infobox leerlijn-solk"
-! {{Titelbalk - Leerlijn SOLK}}
+{| class="infobox leerlijn-alk"
+! {{Titelbalk - Leerlijn ALK}}
 |-
 |'''Auteur'''
@@ Regel 14: / Regel 15: @@
 |'''KBA'''
 |
-{{KBA 7.1 - Consult SOLK}}
+{{KBA 7.1 - Consult ALK}}
-{{KBA 7.5 - Ernstige SOLK}}
+{{KBA 7.5 - Ernstige ALK}}
 |-
 |'''Competenties'''
@@ Regel 27: / Regel 28: @@
 {{Toepassing - Praktijkleren}}
 {{Toepassing - Onderwijsprogramma}}
-|-
-|'''Trefwoord'''
-|
-Volgt
 |}
 === Relevantie ===
-Het begeleiden van patiënten met ernstige e/o langdurige SOLK is niet altijd gemakkelijk. Vaak hebben ze andere ideeën over de oorzaak van de klachten dan de huisarts. Een andere mening over wat er een gedaan zou moeten worden. Nóg een keer laboratoriumonderzoek, een 'scan', een second of zelfs third opinion. Ze kunnen daarmee een gevoel van machteloosheid bij de behandelaar oproepen.
+Bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA), zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis, is er sprake van een hele specifieke consultcontext: een gebrek aan ziekte-inzicht dat onderdeel uit maakt van het ziektebeeld. Communiceren over de noodzakelijke behandeling kan in dat soort gevallen erg lastig zijn. <br />
+Ook bij (ernstige) ALK kan het voorkomen dat de patiënt bezorgd blijft over de klachten, terwijl het voor de arts duidelijk is dat er geen ernstige aandoening speelt.
-De LEAP-methode is aanvankelijk ontwikkeld voor het communiceren met patiënten met een EPA (Ernstige Psychiatrische Aandoening). Maar deze manier van communiceren blijkt óók zeer effectief bij patiënten met ernstige SOLK. De overeenkomst tussen deze twee categorieën patiënten is dat ze ''een andere idee hebben over de (oorzaak van) hun klachten'' dan de dokter.
+In beide gevallen werkt ‘overtuigen’ niet en ook ‘gewoon uitleg geven’ vaak niet. In dit soort situaties is meer nodig.
+Door in de beginfase van het consult veel aandacht te besteden aan de relatie - en de inhoud even te laten - kun je vaak toch tot een gezamenlijke probleemdefinitie en doelstelling met de patiënt komen.
-De LEAP-methode:
+LEAP staat voor Listen, Empathize, Agree and Partner.
-* De LEAP-methode:  LEAP staat voor Listen, Empathize, Agree en Partner.
-* 50% vd patiënten met ‘ernstige psychiatrische aandeningen’ (EPA) nemen medicatie niet/nauwelijks, omdat ze van mening zijn dat ze geen ziekte hebben of dat het wel meevalt.
-* Dit gebrekkige ziekte-inzicht gaat verder dan ontkennen vd diagnose en is niet gelijk aan ontkenning of eigenwijsheid.
-* Vroege (medicamenteuze) behandeling zou de prognose op langere termijn verbeteren en de mate van ziekte-inzicht is omgekeerd evenredig met de frequentie en duur vd ZH-opnames.
-* Ziekte-inzicht is geen alles-of-niets fenomeen, maar kan heel goed partieel voorkomen en in wisselende mate.
-* Men zegt wel dat het vooral de bijwerkingen zijn die maken dat iemand stopt met de medicatie, maar uit onderzoek blijkt dat dat niet zo is: het is het gebrek aan ziekte-inzicht.
-* Oorzaken van gebrek aan ziekte-inzicht? Men weet het eigenlijk niet goed:
-** Gevolg van stigmatisering? => daar zijn geen aanwijzingen voor.
-** Culturele aspecten: een andere naam geven aan de symptomen en klachten: ‘winti’, zenuwen'?
-** Neurologisch? Ziekte-gerelateerd? Vorm van anosognosie?
-** Discrepantie tussen 'past-self' en 'current-self', maar in de loop van de tijd niet bijgesteld?
 === Doelen ===
+* Je kunt doelgericht en context-specifiek communiceren met lastige patiënten c.q. patiënten die veel weerstand vertonen, bijvoorbeeld bij patiënten met EPA  e/o ALK.
+* Je bent doelgericht in de zin van verbeteren c.q. in stand houden van de relatie.
+* Je bent context-specifiek in de zin van expliciet rekening houden met de bijzondere kenmerken van patiënten met EPA of ernstige ALK.
-Inzicht krijgen in de LEAP methode. Het leren communiceren met een SOLK-patiënt door middel van de LEAP-methode.
+==== Subdoelen ====
+* Je weet wat weerstand is en weet welke factoren en welk gedrag, zowel bij de patiënt als bij de arts, bijdragen aan het ontstaan, vergroten en verminderen van weerstand.
+* Je kunt reflectief luisteren en empathie tonen en herkent welk effect dat heeft op de werkrelatie met de patiënt.
+* Je kunt samen met de patiënt tot een gezamenlijke probleemdefinitie komen.
+* Je kunt samen met de patiënt tot haalbare, gezamenlijke doelen komen.
-=== Onderwijsactiviteiten ===
-Zelfstudie van de hieronder genoemde samenvatting. Oefenen van de LEAP methode tijdens een consult. Samen met je opleider het hebben over deze methode.
 === Gebruiksaanwijzing ===
+Dit programma is geschikt voor aiosonderwijs en voor onderwijs aan hao's. De totale duur van het programma is ongeveer 2 uur.
+Het programma bestaat uit:
+*een presentatie,
+*een opdracht voor rollenspel met bijbehorend scoreformulier,
+*een toelichting bij de presentatie voor de docent,
+*en een samenvatting van het boek waarop dit programma geïnspireerd is.
-==== Theorie ====
+=== Onderwijsactiviteiten ===
-Lees de samenvatting van Dick Walstock door:
-'''Samenvatting door Dick Walstock, huisarts/kaderarts GGZ'''
+==== Voorbereiding ====
+Vraag de aios om een casus mee te nemen van een patiënt (EPA of ALK) waarbij het moeilijk is om beleid te maken. De patiënt wil niet meewerken. De patiënt heeft héél andere ideeën over wat zinvol is c.q. wat er gedaan moet worden. De patiënt wil géén pillen of opname (EPA) of juist wél een verwijzing of nader onderzoek (ALK), terwijl jij als huisarts een heel andere mening toegedaan bent.
-'''Listen: (reflectief luisteren)'''
+==== Presentatie ====
+Gebruik de presentatie en toelichting. De duur hiervan is 20-25 minuten.
-Echt luisteren, veel herhalen, veel samenvatten (klopt het dat…..? heb ik goed gehoord dat…? ‘begrijp ik goed dat…?’,
+==== Rollenspellen ====
+Laat de aios in drietallen oefenen. Gebruik daarbij het [[Media:LEAP-Score-schema-A4.pdf|LEAP scoreschema]]. Het voordeel is dat ook de observator een actieve rol heeft en heel gericht feedback kan geven bij de nabespreking.<br />
+Belangrijk punt is dat LEAP niet perse in een bepaalde volgorde moet, maar dat wel blijkt dat er heel veel luisteren en empathie nodig is voordat er ruimte is voor overeenstemming ('agree') en het maken van beleid ('partner').
+<br />
+Laat drie keer 10-15 minuten spelen en daarna 10-15 minuten napraten.
-Houdt het veilig voor de ander. Geen oordeel, geen mening, geen afkeuring.
+==== Nabespreking/evaluatie ====
+Wat levert dit op?
-Laat je eigen agenda thuis, volg de ander, hooguit de ‘4-Jim-van-Os-vragen’, Wat is er toch met je gebeurd??
+==== Bronnen ====
+* I’m not sick I don’t need help. Auteur: Xavier Amador. ISBN 13: 978-0967718903. ([[Media:I% 27m% 20not% 20sick% 20I% 20don% 27t% 20need% 20help SV.pdf|Samenvatting_LEAP]])
-Laat merken dat je geïnteresseerd bent. Verdiep je in de verlangens, doelen, wensen van de ander. Bouw een band op.
+* Eindrapportage APC-project Huisartsopleiding Nederland
-Zoek naar 'common ground' en 'workable problems', denk in termen van 'experimenten', het is shared decision making in ultimo.....: de dokter legt uit, stelt voor, maar de patiënt beslist uiteindelijk.....
-Stel je oordeel uit, geef je eigen mening z.m. niet of pas na veel uitstel en vertragen.
-Make it safe:
-Luister! Je eigen mening doet er niet toe.
-Bij meermans-gesprek: de mening vd patient staat voorop!
-Know your fears:
-Wees niet bang dat luisteren en erkenning geven de waan/mening zal bevestigen cq verergeren.
-Je bent het er mee eens dat de ander het zo beleeft!
-Weet wat je te wachten staat en anticipeer daar op.
-Volg niet je eigen agenda:
+{{Footer - Leerlijn ALK}}
-Gebruik judo en ‘up-via-down’
-Let it be:
-Laat boosheid en beschuldigingen langs je af glijden (en vraag de familie dit ook te doen).
-Respect:
-Quid pro quo: voort wat hoort wat: ik respecteer jou standpunt, jij dat van mij ook?
-Find workable problems:
-Het gaat er niet om wat waar is of wie gelijk heeft; kun je gezamenlijk tot een punt van actie komen?
-Write the headlines:
-Samenvatting op hoofdlijnen als ware het een krantenkop
-Risico van Reflectief Luisteren:
-Dus u bent het eens met mij dat….. dan wil ik graag dat u… (hulp tegen de CIA, God, bij stoppen met pillen, etc)
-Oplossing hiervoor: uitstellen van het geven van je mening en mocht de ander perse willen weten hoe je er écht over denkt.... Pas dan AAA toe…… (zie hieronder)
-'''Empathize'''
-Heb begrip voor:
-Frustraties: gezeur van anderen, gevoel te falen
-Angsten: stigma, bijwerkingen, falen, verslaving aan de pillen
-Ongemakken: bijwerkingen
-Verlangens: werk, kinderwens, uit ZH blijven, relatie
-Je kunt je helemaal inleven in cq. meevoelen met, zonder het er mee eens te zijn.... Bijwerkingen zijn heel vervelend, opname is erg, werk vinden is moeilijk, etc.  Ik zou zelf ook niet graag anti-psychotica willen nemen (= normaliseren), vanuit optiek is het allemaal heel begrijpelijk.... Maar dat wil niet zeggen dat het goed of verstandig is....
-Vermijdt bij het geven van je eigen mening het woordje 'maar'!! Wat je na 'maar' zegt wordt niet gehoord!!!!
-'''Agree:'''
-Gebruik de ‘windows-of-opportunity'. Zoek ‘common ground’.
-We zijn het er over eens dat….. dit geen leven is, ZH niet leuk is, medicatie bijwerkingen heeft.
-Voor- en nadelen nagaan van het beloop tot nu toe: Doe dat niet concluderend (want dan is het opeens jóuw mening) maar vragend en toetsend. Vraag naar verloop, samenhang. Bijvoorbeeld: medicatie maakte me slaperiger en minder actief, maar ik had ook minder ruzie.
-Hiermee kom je ook meer te weten over doelen, verlangens, drijfveren.
-Hieronder staan een aantal tips:
-'''Partner:'''
-Zoek naar overeenstemming, niet naar gelijk hebben/krijgen: medicatie kan helpen stress te verminderen, gezeur te voorkomen, beter te slapen, etc. Zegt niet dat het de wanen verminderd of schizofrenie tegengaat etc.
-Focus op bereikbare doelen, zonder de 'dromen' uit het oog te verliezen.
-Zoek naar doelen die dichtbij of naast het 'eigenlijke' doel liggen. Ze moeten erbij in de buurt komen of gerelateerd zijn, dat is al voldoende.
-Vraag de patiënt om een experiment aan te gaan. Als een wetenschapper. Laten we uitproberen, gedurende een vooraf bepaalde tijd, dan evalueren. Stoppen mag altijd, maar niet geprobeerd is altijd verloren. Wie niet waagt die niet wint!
-Stoppen met medicatie kan 'neveneffecten' hebben die wél bespreekbaar zijn: 'ik ga méér in mezelf praten', terwijl de wanen of de hallucinaties NIET bespreekbaar zijn. Als die neveneffecten het krijgen of behouden van werk belemmeren, heb je toch een punt!
-AAA:
-Het kan gebeuren dat de patient er op stáát dat je je eigen mening geeft. Dat je verteld wat jij vind dat er aan de hand is. probeer dit in principe zo lang mogelijk uit te stellen. Niet jóuw mening telt, maar de mening, de beleving van de patient staat vóórop!
-Geef je eigen mening (over al dan niet 'ziek' zijn en wel/geen pillen nemen) alléén als er expliciet en nadrukkelijk om gevraagd wordt. En alleen pas dán als je er van overtuigd bent voldoende krediet opgebouwd te hebben.
-Pas dan AAA toe. AAA is een vorm van ‘nederigheid’:
-Apologize: verontschuldig je voor het feit dat je mening de ander kan pijn doen, kan kwetsen, etc
-Acknowledge: erken dat je er naast kunt zitten, dat je niet onfeilbaar bent… (dit is op betrekkingsniveau een boodschap van flexibiliteit)
-Agree: Het kan zijn dat je het niet met mij eens bent…. Laten we elkaars mening respecteren, laten we het er dan maar over eens zijn dat we het níet eens zijn……
-Onvrijwillige behandeling:
-Hanteer ook hier de LEAP-vaardigheden:
-Goed luisteren, verplaats je in de ander, laat merken dat je 'm écht volgt.
-Als je hebt moeten overgaan tot of meewerken aan een onvrijwillige opname gebruik onderstaande Do's en Don'ts
-Het spijt je dat je actie geleid heeft tot de vrijheidsberoving en gevoelens van verraad bij de ander.... Tegelijkertijd heb je géén spijt van wát je gedaan hebt. Immers.....
-Je zult het in de toekomst helaas wederom doen uit zorg voor hem/haar enerzijds, maar ook uit angst voor wat er zou kunnen gebeuren (geweld, suïcide) anderzijds….
-''Samenvatting van het boek: I am not sick, I don’t need help!  Auteur: Xavier Amador ISBN: 0967718953, 9780967718958''
-* Wat vind je van deze methode? Wat pas je al toe? Wat nog niet?
-* Ken je opleider deze methode en wat vind hij/zij hiervan?
-* Bedenk voor jezelf wat je uit deze methode wilt oefenen en met welke patiënt
-==== Consult voeren aan de hand van LEAP methode ====
-* L: Houdt aan het begin van (ieder) consult de eerst 2-3 minuten je mond.
-* L: Moedig de patiënt aan spontaan zijn verhaal te vertellen door actief en echt te luisteren, te knikken en uitingen als, ‘mmhh’, ‘ga verder’ en ‘ja’.
-* E: Heb extra veel aandacht voor:
-** Frustraties: gezeur van anderen, gevoel te falen, geen diagnose, frustratie niet begrepen te worden
-** Angsten: stigma, bijwerkingen, falen, verslaving aan de pillen, niet weten wat eraan de hand is, andere angsten
-** Ongemakken: bijwerkingen, veel klachten en geen diagnose
-** Verlangens: werk, kinderwens, uit ZH blijven, relatie, andere verlangens
-* A: Gebruik de zin 'we zijn het er over eens dat...' Doe dit niet concluderend maar vragend en toetsend.
-* P: Zoek naar overeenstemming. Focus op bereikbare doelen, zonder de 'dromen' uit het oog te verliezen.
-* Geef je eigen mening (over al dan niet 'ziek' zijn) alléén als er expliciet en nadrukkelijk om gevraagd wordt. En alleen pas dán als je er van overtuigd bent voldoende krediet opgebouwd te hebben.
-==== Bronnen ====
-{{Footer - Leerlijn SOLK}}