Leerlijn chronische zorg

Leerlijn chronische zorg
	Leerlijnhouder; Paul Janssen; huisarts, kaderarts DM
	Leerlijnmedewerkers; Barbara Thiel; huisarts, kaderarts Astma/COPD; Elly Smids; huisarts, docent HOVUmc; Judith Tjin-a-Ton; huisarts, kaderarts H&V; Annemarijn van Delden; huisarts

Inhoud

1 Inleiding
- 1.1 Fasering en Zelfsturing
2 Bouwstenen
3 Referentie
4 Overige leerlijnen

Inleiding

De leerlijn chronische zorg biedt aan de hand van de KBA's bouwstenen voor onderwijs voor aios, hao's en docenten. Deze leerlijn is in ontwikkeling.

Suggesties en opmerkingen zijn van harte welkom.

Fasering en Zelfsturing

Het uitgangspunt voor de leerlijn is ‘vraag-gestuurd onderwijs’. Daarom is de leerlijn geordend rondom de KBA’s.

Per KBA vind je een onderwijsmateriaal in de vorm van zgn bouwstenen, variërend van een los Youtube-filmpje tot een compleet onderwijsprogramma. Bij de verschillende onderdelen staat een toelichting met suggesties hoe de bouwsteen te gebruiken is en voor welke opleidingsfase deze het meest geschikt is. Maar uiteraard kan hier van afgeweken worden.

Bouwstenen

E-learning

Alle NHG-PINs per leerlijn

Deelthema 1: Geprotocolleerde zorg

KBA 1 - Behandelt chronische ziekten

Behandelt, controleert en organiseert de zorg voor patiënten met diabetes, hart- en vaatziekten en astma/COPD.		Competenties
Behandelt en controleert patiënten in relatie met andere risicofactoren, zoals bloeddrukwaarden, lipidenspectrum, roken en lichaamsbeweging; Verricht controles en baseert zich hierbij wat frequentie, inhoud en behandeling betreft op de geldende (Zorg) Standaarden; Organiseert de zorg in de praktijk en/of sluit zich aan bij een zorggroep in de eerste lijn (ketenzorg); Verwijst naar de tweede lijn bij diagnostische problemen, niet bereiken van de streefwaarden of op verzoek van de patiënt; Bepaalt of de patiënt het meest gebaat is bij geprotocolleerde zorg bij praktijkondersteuner of assistente, of begeleid wordt door de huisarts zelf i.v.m. complexiteit en/of co-morbiditeit; Geeft op de patiënt gerichte voorlichting en hanteert gesprekstechnieken voor gedragsverandering zoals motiverende gesprekstechnieken, cognitieve gedragstherapie (bijv. in kader therapietrouw, leefstijladvisering, roken)		Medisch handelen Samenwerken Organiseren Kennis en wetenschap

KBA 2 - Registratie

Registreert, deelt data met medebehandelaars en stelt beleid bij.		Competenties
Registreert verkregen data in HIS/KIS volgens de ADEPD richtlijn en deelt waar nodig deze data met andere medebehandelaars; Bewaakt de ziekte-specifieke parameters in het HIS en stelt het beleid bij volgens actuele richtlijnen; Verricht extracties van relevante data uit het HIS en bepaalt op basis van spiegelinformatie of de verleende zorg moet worden verbeterd.		Medisch handelen Organiseren Kennis en wetenschap

Opdracht Patiëntcontacten

KBA 3 - Samenwerking

Begeleidt en evalueert de zorg verleend door assistente en POH.		Competenties
Begeleidt en coacht de praktijkondersteuner (POH) en assistente die gedelegeerde taken uitvoeren; Voert de regie over de zorgverlening vanuit de medische eindverantwoordelijkheid en superviseert de gedelegeerde taken.		Samenwerken Organiseren Kennis en wetenschap

Deelthema 2: Niet geprotocolleerde zorg

KBA 4 - Stelt diagnose

Markeert het moment dat er sprake is van een chronische ziekte, die behandeling en controle behoeft.		Competenties
Behandelt op grond van richtlijnen en bepaalt of de benodigde controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden; Bespreekt wat de gevolgen van de ziekte op lange termijn kunnen zijn; Bepaalt in overleg met de patiënt wanneer verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is.		Medisch handelen Samenwerken Organiseren

KBA 5 - Nazorg

Verleent en organiseert zorg na ontslag uit het ziekenhuis.		Competenties
Verleent gestructureerde nazorg aan patiënten met een chronische aandoening die uit specialistische controle zijn ontslagen; Bepaalt wat de eigen taak is en maakt afspraken met andere zorgverleners; Maakt afspraken met de tweede lijn over het hoofdbehandelaar schap of gedeelde zorg.		Medisch handelen Organiseren

-

Deelthema 3: Algemeen

KBA 6 - Zeldzame ziekten

Behandelt en begeleidt patiënten met zeldzame ziekten.		Competenties
Maakt gebruik van de patiënt als informatiedrager als de diagnose in de tweede lijn is gesteld en de behandeling daar plaatsvindt; Betrekt de kennis die de patiënt over zijn/haar ziekte heeft expliciet bij de behandeling van intercurrente ziekten.		Medisch handelen Communicatie Professionaliteit

-

KBA 7 - Gezamenlijke besluitvorming

Kiest - bij conflicterende behandelingsrichtlijnen - samen met de patiënt de meest passende behandeling.		Competenties
Maakt gebruik van de patiënt als informatiedrager als de diagnose in de tweede lijn is gesteld en de behandeling daar plaatsvindt; Betrekt de kennis die de patiënt over zijn/haar ziekte heeft expliciet bij de behandeling van intercurrente ziekten.		Medisch handelen Communicatie Maatschappelijk handelen Professionaliteit

KBA 8 - Communicatie

Maakt gebruik van moderne communicatie- technieken.		Competenties
Maakt waar mogelijk gebruik van moderne c.q. innovatieve technieken om te communiceren met patiënt en andere zorgaanbieders (e consult, telemonitoring, internettoepassingen); Ondersteunt zelfmanagement.		Communicatie Organiseren Maatschappelijk handelen

Diabetes en ramadan - 10 communicatietips

Referentie

Overige leerlijnen