Leerlijn palliatieve zorg

Leerlijn palliatieve zorg
	Leerlijnhouder; drs. Rinel van Beest; huisarts, docent HOVUmc
	Leerlijnmedewerkers; drs. Anneke Zwijnenburg, huisarts

De leerlijn Palliatieve en Terminale Zorg, waarin de KBA’s uit het thema Palliatieve en terminale zorg zijn meegenomen, is vormgegeven d.m.v. bouwstenen die het onderwijs en de zelfstudie kunnen ondersteunen.

Inleiding

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft in 2002 een vernieuwde definitie van palliatieve zorg opgesteld:

"Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard."

Benadering

Benadering van palliatieve zorg:

is niet de genezing van de patiënt het doel, maar een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven, waardoor het ziekteverloop mogelijk positief beïnvloed kan worden;
is de dood een normaal, natuurlijk proces, dat niet vertraagd of versneld wordt;
is er aandacht voor lichamelijke én psychische klachten;
worden de psychologische en spirituele aspecten in de zorg geïntegreerd benaderd;
is er emotionele ondersteuning voor de patiënt en zijn naasten om zo actief mogelijk te leven;
is er emotionele ondersteuning voor de naasten om te leren omgaan met de ziekte van de patiënt en met eigen rouwgevoelens;
wordt, indien nodig, vanuit een team zorgverleners gewerkt, zodat aan alle noden van patiënten en naasten tegemoet kan worden gekomen, indien nodig ook na het overlijden van de patiënt (ondersteuning bij verliesverwerking);

bron: [oncoline.nl]

Kernwaarden

Kernwaarden van palliatieve zorg:

De patiënt staat centraal en de huisarts is betrokken.
De zorg door de huisarts is continue, generalistisch en contextgericht.
De palliatieve zorg wordt competent verleend (kennis en kunde).
Iedere huisarts moet deze vorm van zorg kunnen verlenen.

Missie en visie

Missie en visie inzake palliatieve zorg:

Het opleiden van aios tot een competente huisarts die op een efficiënte, doelmatige en verantwoorde wijze goede palliatieve zorg verleent in de huisartsenpraktijk.
De aanstaande huisarts beschikt over de juiste attitude, kennis en vaardigheden ten aanzien van palliatieve zorg.

Introductievideo

In de palliatieve zorg gaat het niet (alleen) om "What is the matter?" (wat mankeer je?), maar vooral om "What matters to you?" (wat houd je bezig?

Fasering van de leerlijn

In de 1e Huisartsstage is palliatieve zorg niet een vast thema. Het accent ligt op inleiding en kennismaken met de zorg voor de palliatieve patiënt en zijn naasten.In hoeverre de aios te maken krijgt met de zorg voor palliatieve patiënten en met zaken als euthanasie en palliatieve sedatie is sterk afhankelijk van de praktijkopbouw van de opleider, diens attitude in deze en de afstemmingtussen opleider en aios om (een deel van) de zorg voor deze patiënten over te nemen.

Tijdens de externe stages (Klinische stage, CZ stage, GGZ stage) ligt het accent op beleving, attitude en communicatie. Naast de aandacht voor medisch inhoudelijke deskundigheid, komen zaken als anticiperend beleid, het maken van een zorgplan, samenwerking met andere disciplines en “einde van het leven problematiek" aan de orde.

Tijdens de 2e Huisartsstage verschuift het accent naar de uitvoering.Er wordt gestreefd naar afstemming tussen het leren in de praktijk, zelfstudie, TKD onderwijs en het expertonderwijs. Palliatieve zorg is een vast thema is in de tweede huisartsenstage.

Bouwstenen

KBA 1 - Palliatieve en stervensfase-gesprek

1. Voert een gesprek over het naderend levenseinde.

Competenties

Bespreekt bij verandering van de prognose de consequenties, bijvoorbeeld: iemand met hartfalen, wel of niet reanimeren, of nog naar het ziekenhuis. Bij oncologische patiënten, wel of niet nog een palliatieve chemokuur;
Schenkt aandacht aan de met sterven samenhangende psychische, emotionele of sociale problemen;
Neemt voldoende tijd, biedt ondersteuning en geeft ruimte , anticipeert op de toekomst;
Komt met patiënt en naasten, eventueel in een drie- gesprek, tot medische beslissingen, bijvoorbeeld over het staken van de behandeling of inzetten palliatieve sedatie en of euthanasie;
Respecteert het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt met betrekking tot het naderende levenseinde, rekening houdend met autonomie, zingevingsvraagstukken en existentieel lijden.

Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Maatschappelijk handelen
Professionaliteit

KBA 2 - Overgang-fasen

2. Past beleid aan op basis van de fase waarin de patiënt verkeert: in het bijzonder de overgang van curatieve fase naar de palliatieve fase en de stervensfase.	Competenties
Onderkent wanneer symptomen refractair zijn; Overlegt met patiënt en naasten waar hun grenzen liggen en wat zij aan zorg en behandeling willen (wel of niet reanimeren, behandelwens, vochttoediening, wel of niet insturen naar ziekenhuis); Schat de mogelijkheid en zinvolheid van de behandelopties in; Pleegt laagdrempelig (telefonisch) overleg met consultatieteam palliatieve zorg.	Medisch handelen Communicatie Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen

KBA 3 - Medische diagnostiek en handelen

3. Behandelt de specifieke problemen in de palliatieve/terminale fase.

Competenties

Maakt gebruik van de specifieke behandelingsmogelijkheden die palliatieve zorg kan bieden, zoals radiotherapie bij bloeding, pijn ten gevolge botmetastase of pancreastumor, eventueel chemotherapie ter bestrijding pijn, of het nut van O2 behandeling bij COPD;
Behandelt de veel voorkomende symptomen in de palliatieve fase, zoals pijn, misselijkheid, dyspnoe, delier, angst en aftakeling, zowel medicamenteus als niet medicamenteus;
Dient (continue) subcutane medicatie toe op indicatie;
Voert adequaat pijnbeleid op basis van kennis van de werking en de bijwerking van de opioïden en de principes van opioïdrotatie;
Anticipeert op stervens-scenario’s, zoals lever falen, nierfalen, hartfalen, hersenmetastasen en bespreekt dit met patiënt en naasten.

Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Maatschappelijk handelen
Kennis en wetenschap

KBA 4 - Anticiperend beleid

4. Anticipeert op de vaak complexe problemen en klachten tijdens de palliatieve fase/ terminale zorg.

Competenties

Stelt een gestructureerd zorgplan op voor de palliatieve patiënt;
Anticipeert op het optreden van symptomen in de palliatieve fase, zoals dyspnoe bij hartfalen, longziekten, slikproblemen bij ALS, en decubitus bij bedlegerigheid;
Schat de zorgbehoefte tijdig in, resulterend in het inzetten van extra zorg, het bespreken van de mogelijkheden van een verblijf in een hospice (of palliatieve unit verpleeghuis) als zorg thuis niet mogelijk is;
Anticipeert op te verwachten problemen of knelpunten en zorgt zonodig voor een adequate overdracht aan andere betrokkene hulpverleners en de huisartsenpost (ANW-diensten);
Voert palliatief beleid rekening houdend met de grote mate van diversiteit in de individuele, sociale, culturele of religieuze achtergrond;
Hanteert de druk die de wensen en verwachtingen van patiënt en omgeving oproepen, ook ten aanzien van continuïteit van zorg; bewaart hierbij rust en toont overzicht, en onderhoud daarmee een goede relatie met patiënt en naasten.

Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Organiseren
Maatschappelijk handelen
Professionaliteit

De essentie van communicatie in de laatste levensfase

KBA 5 - Samenwerking en regie

5. Organiseert de palliatieve en terminale zorg, stuurt andere zorgverleners aan en is aanspreekpunt voor patiënt en zijn omgeving.

Competenties

Neemt verantwoordelijkheid voor beslissingen rond het levenseinde;
Maakt gebruik van de competenties van andere hulpverleners in de palliatieve zorg en is op de hoogte van de bestaande afspraken; benut de sociale kaart;
Schakelt indien nodig tijdig een technisch thuisteam of hospice in. Raadpleegteerdere specialistische behandelaars, geestelijke gezondheidszorg en/of apotheker;
Zorgt voor heldere verslaglegging en overdracht van medische informatie aan collega’s en ketenzorgpartners, ook na overlijden van de patiënt;
Regelt de benodigde thuiszorg als sprake is van ontslag van een patiënt; aanvragen van de noodzakelijke hulpmiddelen en technische materialen;
Geeft instructies ten aanzien van bewaking/monitoring van het gevoerde beleid; voert regelmatig overleg met andere zorgverleners over beleid en gemaakte afspraken, en betrekt hierbij emoties en dilemma’s die bij hen kunnen spelen.

Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Organiseren
Maatschappelijk handelen
Kennis en wetenschap
Professionaliteit

KBA 6 - Naasten

6. Verleent zorg aan naasten.	Competenties
Maakt een inschatting van de zelfredzaamheid van de achterblijvende(n), en neemt zo nodig maatregelen ter ondersteuning of opvang; Biedt steun aan naasten en heeft oog voor hun nood; houdt rekening daarbij met de begrenzingen van de mantelzorg.	Medisch handelen Communicatie Samenwerken Organiseren

KBA 7 - Rouwbegeleiding

7. Begeleidt patiënt en naasten bij het verlies (rouwverwerking).

Competenties

Begeleidt patiënten in hun rouwverwerking voorafgaand aan het overlijden, en de naasten na het overlijden, met speciale aandacht voor:
Empathie tonen en expliciet vragen naar de wensen en de beleving van patiënt en zijn/haar familie;
Signaleren en behandelen van gestagneerde rouwverwerking die behandeling of begeleiding nodig heeft, met speciale aandacht voor depressie, niet alleen in aansluiting op het overlijden maar ook in latere fasen.

Medisch handelen
Communicatie
Organiseren
Professionaliteit

KBA 8 - Palliatieve sedatie

8. Voert palliatieve sedatie uit.	Competenties
Stelt de indicatie voor palliatieve sedatie en voert dit uit, conform de wensen van patiënt en familie, en gericht op comfort voor de patiënt Geeft uitleg aan de patiënt en naasten over het doel en effect van de sedatie	Medisch handelen Communicatie Samenwerken Organiseren Professionaliteit

KBA 9 - Euthanasie

9. Voert euthanasie uit of draagt deze over in geval van persoonlijke gewetensbezwaren.

Competenties

Past de wet- en regelgeving en zorgvuldigheidseisen in geval van euthanasie toe, inclusief de standpunten van de beroepsgroep (KNMG zelfgekozen levenseinde, huidige stand en regels betreffende wilsonbekwaamheid);
Voert de voorbereidende handelingen uit en overlegt met SCENarts, apotheker en gemeentelijk lijkschouwer;
Raadpleegt een collega bij overschrijden persoonlijke grenzen, zoals om persoonlijke redenen niet kunnen voldoen aan een euthanasie-verzoek en draagt zo nodig over;
Anticipeert op en begeleidt vragen over euthanasie:
- Maakt wensen van patiënt ten aanzien van euthanasie bespreekbaar - Begeleidt patiënt in het maken van een zorgvuldige keuze
- Legt procedure van euthanasie uit aan patiënt en naasten

Medisch handelen
Communicatie
Samenwerken
Organiseren
Maatschappelijk handelen
Professionaliteit

KBA 10 - Continuïteit en zelfzorg

10. Levert persoonlijke continuïteit van zorgverlening.

Competenties

Maakt afspraken ten aanzien van eigen beschikbaarheid in de vorm van aanwezigheid en bereikbaarheid;
Bewaakt persoonlijk welzijn (onder emotioneel intensieve omstandigheden), door het vinden van een goede balans tussen betrokkenheid en distantie bij het begeleiden van een palliatieve patiënt;
Bespreekt met andere hulpverleners moeilijke begeleidingstrajecten en emoties, onderkent wat moeizaam gaat.

Medisch handelen
Communicatie
Organiseren
Professionaliteit

Veelgebruikte bronnen


KNMG De federatie KNMG richt zich op onderwerpen die de verschillende beroepsverenigingen overstijgen en dus voor alle artsen relevant zijn.	Integraal Kankercentrum Nederland IKNL is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg.	Pallialine Op Pallialine staan palliatieve richtlijnen volgens de meest recente inzichten in diagnostiek en behandeling bij palliatieve zorg beschreven.

Handige apps

PalliArts

Deze app biedt landelijke en regionale informatie over palliatieve zorg overal op ieder moment en ondersteuning aan de (huis)arts en anderen bij het verlenen van palliatieve zorg.

Download de app: voor iOS, of voor Android

Opioïden Omreken App

Deze app is gebaseerd op de algoritmen van prof.dr. W.W.A. Zuurmond en andere algemeen geldende omrekentabellen.

Download de app: voor iOS, of voor Android

Literatuur

Palliatieve Zorg in de dagelijkse praktijk onder redactie van Drs. B.S. Wanrooij e.a. (ISBN 978-90-313-4031-6) Bohn Stafleu van Loghum
General practitioner- patiënt communication in palliatieve care Academisch proefschrift door Willemjan Slort (ISBN 978-90-822439-0-1)
De dokter en de dood; Optimale zorg in de laatste levensfase onder redactie van Dr. Lia van Zuylen e.a. (ISBN 978-94-91969-02-7) Diagnosis Uitgevers
Ethiek en Palliatieve zorg onder redactie van Marian Verkerk en Rudolf Hartoungh (ISBN 978-90-232-3958-1) Koninklijke van Gorcum
Over( - )behandelen; Ethiek van de zorg voor kwetsbare ouderen Theo Boer, Maarten Verkerk en Dirk Jan Bakker (ISBN 978-90-352-3592-2) Reed Business
Hope in Palliatieve care; A Longitudinal Qualitative Study Erik Olsman (ISBN 978-94-6299-072-2)
Lof der onvolmaaktheid; waarom zelfbeschikking niet genoeg is om goed te leven en te sterven Gerbert van Loenen(ISBN 978-90-259-0427-2) Uitgeverij Ten Have

Overige leerlijnen

Leerlijn palliatieve zorg

Inhoud

Inleiding

Introductievideo

Fasering van de leerlijn

Bouwstenen

Veelgebruikte bronnen

Handige apps

Literatuur

Overige leerlijnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's

Categorie: Competentiegebieden

Categorie: Overige aandachtsgebieden