Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties: verschil tussen versies

Diagnostiek
Wees alert op (dreigend) respiratoir falen bij een of meer van de volgende kenmerken:

• Dyspneu in rust, tachypneu bij volwassenen > 25/min, bij kinderen is de grenswaarde afhankelijk van de leeftijd tabel 1. Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af.
• Gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale intrekkingen en (bij kinderen) neusvleugelen.
• Tachycardie; voor normaalwaarden zie tabel 1.
• Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)), bleke of grauwe huidskleur.
• Bewustzijnsveranderingen (sufheid, agitatie, verwardheid, coma).
• Hypoxemie (< 94% of bij COPD ≤ 90%), gemeten door middel van transcutane meting.

Beleid

• Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit.
• Begin bij het vermoeden van respiratoir falen met toediening van 10 tot 15 liter zuurstof (kinderen 10 liter) per minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuurstofflow).
• Beoordeel na 5 minuten het effect van de zuurstoftoediening. Continueer de zuurstoftoediening indien de streefwaarde (zie hieronder) niet is bereikt.
• Streef bij kinderen en volwassenen naar een zuurstofsaturatie tussen de 94 en 98%. Bij (volwassen) patiënten met COPD of met een risico op hypercapnie (ernstige obesitas, neuromusculaire ziekten, ernstige thoraxdeformatie) is de streefwaarde tussen de 90 en 92%.
• Dien bij het bereiken van de streefwaarde de zuurstof toe via een neusbril en pas de zuurstofflow (tot 4 of 6 liter zuurstof/min) zo nodig aan op geleide van de zuurstofsaturatie en de (vermoedelijke) diagnose. Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening zoals astma/COPD, acuut coronair syndroom, anafylaxie of acuut hartfalen.
• Bel een ambulance met U1-indicatie bij het vermoeden van respiratoir falen en onvoldoende effect van de behandeling. Indien de behandeling effect heeft, is het verdere beleid afhankelijk van de onderliggende aandoening.

Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie

Diagnostiek de ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:

• Mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust.
• Matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie.
• Ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht verminderd bij auscultatie, significante nood en agitatie.
• Dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk.

Beleid

• Bij milde pseudokroep is een afwachtend beleid verantwoord.
• Bij matig-ernstige pseudokroep is medicamenteuze behandeling geïndiceerd (zie onder).
• Bij ernstige pseudokroep of dreigend respiratoir falen: verwijs met spoed. Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie acuut respiratoir falen).

Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 2).

• Geef eenmalig dexamethason oraal (of bij braken intramusculair). Een alternatief is toediening van budesonide per jetvernevelaar. Geef 6 tot 8 liter zuurstof/min om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker. Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit mogelijk minder effectief is.
• Verwijs indien er na een half uur onvoldoende reactie is op corticosteroïden.

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep

Diagnostiek criteria voor acute ernstige exacerbatie zijn:

• (Een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen.
• Hoge ademfrequentie (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af): volwassenen > 30/min, normaalwaarden kinderen, zie tabel 1.
• Versnelde hartslag > 120/min, normaalwaarden kinderen, zie tabel 1.
• Gebruik van hulpademhalingsspieren, let bij kinderen ook op intrekkingen intercostaal en neusvleugelen.
• Ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu).
• Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)).

Beleid
Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie acuut respiratoir falen).

Medicamenteuze behandeling bij volwassenen (zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 3]).

• Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer, eventueel i.m. per injectie en wacht het effect (ter plaatse) af.
• Herhaal de inhalaties na enkele minuten, geef bij onvoldoende verbetering (persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, lage zuurstofsaturatie, verlaagd bewustzijn) aanvullend ipratropium via een voorzetkamer.
• Indien de bronchusverwijders per vernevelaar worden toegediend kunnen salbutamol en ipratropium eventueel gelijktijdig worden toegediend.
• Geef bij verbetering oraal prednisolon gedurende 7 tot 14 dagen en instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer).

Consultatie/verwijzing: verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als:

• Er binnen een half uur geen verbetering optreedt.
• Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.
• Bij eerdere exacerbaties een ziekenhuisopname noodzakelijk was.
• Uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt (spoedopname geïndiceerd).

Bij de inschatting of thuisbehandeling (van een patiënt met COPD) mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd ≥ 65 jaar, ademhalingsfrequentie ≥ 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis).

Medicamenteuze behandeling bij kinderen

• Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na 15 minuten. Wacht het effect van de medicatie ter plaatse af (binnen half uur te verwachten).
• Geef bij verbetering een prednisolonkuur: tablet, bij zuigelingen en peuters drank.
• Geef instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een inhalatiekamer).

Consultatie/verwijzing. Verwijs met spoed bij:

• Alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling).
• Onvoldoende verbetering binnen een half uur (onder andere persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, verlaagde zuurstofsaturatie) ondanks adequate behandeling.
• Onvoldoende zorgmogelijkheden.
• Ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen exacerbatie in de voorafgaande twaalf maanden.

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van exacerbatie astma/COPD

Oorzaken meest voorkomend zijn

• Voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren).
• Insectenbeten (wespensteek).
• Geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).

Diagnostiek besteed in de anamnese aandacht aan:

• Het beloop van de klachten.
• Allergie of allergische reactie in de voorgeschiedenis.
• In bezit hebben van adrenalinepen of penning met medische gegevens.

Bij acuut beginnende klachten (binnen minuten of uren) na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen is een anafylaxie waarschijnlijk bij:

• Klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus, flushing, zwelling van lippen, tong of uvula).
• En 1 of meer van de volgende klachten: • Verlaagde bloeddruk: ≥ 11 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt; kinderen < 10 jaar: kenmerken van hypotensie bijvoorbeeld hypotonie of syncope. • Tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie).• Gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken).
  

Beleid
Dien, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/min toe. Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling (Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 4).

• Geef epinefrine i.m. bij kenmerken die kunnen wijzen op een anafylactische reactie.
• Herhaal iedere 5 tot 15 minuten dezelfde dosis bij onvoldoende effect, verergering van de klachten of hypotensie.
• Geef bij reacties met bronchospasme of waarbij na toediening van epinefrine en hemodynamisch herstel bronchospasme persisteert enkele puffs salbutamol (zie voor doseringsadvies tabel 3).
• Geef aanvullend clemastine.
• Geef een corticosteroïd, bijvoorbeeld dexamethason, ter voorkoming van een late reactie.
• Verwijs per ambulance naar het ziekenhuis, laat tot aankomst van de ambulance bij hypotensie de patiënt (met de benen omhoog) liggen en breng zo mogelijk een waaknaald in, spuit de waaknaald door met 2 ml NaCl 0,9%.

Tabel 4 Medicamenteuze behandeling anafylaxie

Diagnostiek vooral op basis van de anamnese:

• Duur van de klachten (pijn > 15 min past bij acuut coronair syndroom (ACS)).
• Lokalisatie: pijn retrosternaal en/of in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio (past bij ACS).
• Vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (passen bij ACS).
• Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder myocard infarct of van angina pectoris (past bij ACS).
• Aard van de pijn: stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn, pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn maken ACS minder waarschijnlijk.

Het lichamelijk onderzoek is primair gericht op beoordeling van de klinische toestand en stabiliteit van de patiënt

Beleid

• Indien een ACS waarschijnlijk is, bel dan direct een ambulance met U1-indicatie.
• Verwijs naar een cardiologisch interventiecentrum waar primaire percutane coronaire interventie (PCI) kan plaatsvinden bij klachten die korter dan 12 uur bestaan i.c.m. afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct op het ECG.

Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling (Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 5).

• Geef bij pijn (patiënt bij voorkeur in liggende houding) en afwezigheid van contra-indicaties voor nitraten, één nitroglycerinespray en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere vijf minuten, tot een maximum van in to- taal drie doses.
• Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven de waak- naald door met 2 ml NaCl-0,9%-oplossing.
• Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als die gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine (in 4-5 min toedienen); fentanyl (in 2 min toedienen) is een gelijkwaardig alternatief.
• Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die vitamine-K-antagonisten gebruiken) oraal acetylsalicylzuur.
• Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, atropine intraveneus.

Tabel 5 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom