Traumatische wonden

Uit Wiki HOVUmc
Ga naar: navigatie, zoeken


  1. Hoofdpagina
  2. Leerlijn spoedeisende zorg
  3. Traumatische wonden


Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur

Daphne Beemsterboer

Stage

1e Huisartsstage
Klinische stage
2e Huisartsstage

KBA

1. Toestandsbeeld

Competenties

Medisch handelen
Kennis en wetenschap

Leerplek

Zelfstudie

Relevantie

In de dagelijkse praktijk van een huisarts, en meer nog op de huisartsenpost, komen regelmatig patiënten met kleine en grotere wonden. Het is belangrijk te weten welke handelingen je voor een een optimale behandeling moet doen.

Doel

Kennis te nemen van de behandeling van acute wonden. Weten wanneer je een wond primair kunt sluiten, welke antibiotica voorgeschreven moet worden en hoe een geïnfecteerde wond behandeld dient te worden.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijnen "traumatische wonden en bijtwonden", "tetanusprofylaxe" en "endocarditisprofylaxe". Deze bouwsteen kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. de beoordeling, behandeling én voorkomen en behandelen van infectie van acute wonden. De informatie kun je ook terugvinden in de NHG PIN traumatische wonden en infectiepreventie. Je kunt de bouwsteen en PIN zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk. 

Voor een schematische weergave, zie het stroomdiagram.

Wonden

Onderzoek van de wond:

  • de diepte en breedte van de wond.
  • de vitaliteit van de wondranden en de weefsels in en om de wond.
  • de aanwezigheid van weefseldefecten (losse weefselfragmenten) of niet-levensvatbaar weefsel.
  • de mate van contaminatie en de aanwezigheid van corpora aliena

Wondbehandeling: zorg ervoor dat tijdens de wondbehandeling het bloeden zoveel mogelijk is gestopt. Dit kun je bereiken door:

  • het aangedane lichaamsdeel hoog te leggen.
  • gedurende minstens 3 minuten constante druk te geven op het bloedende gebied.

Geïnfecteerde wonden

Risico op infectie: zowel patiëntgebonden factoren als een bepaald type ingreep kunnen het risico op infectie verhogen.
Voorbeelden van patiëntgebonden factoren zijn:

  • Een hoge leeftijd.
  • Comorbiditeit (zoals diabetes mellitus).
  • Het gebruik van immunosuppressiva.

Voorbeelden van factoren die samenhangen met de ingreep zijn:

  • De grootte en diepte van de wond
  • Lokalisatie van de wond (oor, neus of onderste extremiteit)
  • Excisie van een huidmaligniteit (basaalcelcarcinoom of plaveiselcelcarcinoom).

Andere factoren die de wondgenezing kunnen beïnvloeden zijn:
- Perifeer arterieel vaatlijden.
- Neuropathie.
- Gebruik van anticoagulantia.

Behandeling:

  • Lokale behandeling: eerste instantie wondtoilet.
    - Week de korsten los.
    - Spoel de wond met lauwwarm kraanwater.
    - Verwijder debris.
    Ontsmettingsmiddelen voor reinigen van de wonden wordt ontraden gezien er geen goed onderbouwende literatuur aanwezig is. Tevens zijn er wel aanwijzingen dat ontsmettingsmiddelen de wondgenezing kunnen verstoren.

    Bij traumatische wondinfectie zonder tekenen van cellulitis of algemene ziekteverschijnselen volstaat een wondtoilet, tenzij de patiënt een verhoogd risico heeft op een gecompliceerd beloop door een verminderde afweer:
    - Onbehandelde hiv-infectie.
    - Transplantatie (orgaan, stamcel, beenmerg) in het verleden.
    - (Hematologische) maligniteit.
    - Asplenie.
    - Multipele sclerose.
    - Medicatie: immunosuppressiva en cytostatica (cytostatica soms tot een jaar na gebruik).
    - Endocarditis.
    - Infectie van een gewrichtsprothese.
  • Antibiotica: Flucloxacilline 500mg 4x per dag, gedurende 10 dagen (meeste gevallen worden veroorzaakt door Staphylococcus aureus).
  • Dagelijks verbandwissel en controle van de wond. Bij iedereen wisseling van het verband moet de wond worden uitgespoeld met lauwwarm kraanwater.

Contact wanneer:

  • De infectie zich uitbreidt.
  • Er algemene ziekteverschijnselen zijn.
  • Er na twee dagen onvoldoende verbetering of genezing is.

Bijtwonden

Bij katten- en mensenbeten is antibioticaprofylaxe altijd geïndiceerd.

Bij andere dieren is antibioticaprofylaxe alleen geïndiceerd indien:

  • bijtwonden aan hand, pols, been, voet, genitaliën of gelaat.
  • diepe prikbeten en kneusbijtwonden.
  • patiënten met verminderde afweer, verhoogd risico op endocarditis, of verhoogd risico op infectie van een gewrichtsprothese (gewrichtsprothese < 2 jaar oud / voorgeschiedenis van geïnfecteerde prothese / reumatische gewrichtsaandoening / hemofilie).

Kies voor een brede benadering middels amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 5 dagen (bij penicilline-overgevoeligheid: doxycycline gedurende 5 dagen en bij kinderen < 8 jaar clindamycine gedurende 5 dagen) volgens de behandelrichtlijn. Hier is voor gekozen gezien er geen onderzoekgegevens zijn over de mogelijke verwekkers van bijtwondinfecties.

Tetanusprofylaxe is wel geïndiceerd bij dierenbeten, niet bij mensenbeten.

Wel of niet sluiten van bijtwonden
Er zijn onvoldoende onderzoeksgegevens over het risico op wondinfecties bij primair, secundair of niet sluiten van bijtworden. Gezien de aanzienlijke consequenties van het optreden van infectie van een bijtwond, lijkt terughoudendheid tegenover het sluiten van een bijtwond op zijn plaats. Het is aan de huisarts om een afweging te maken tussen het risico op infectie en het cosmetische belang.

Bloed/slijmcontact:
Risico-inschatting volgens Landelijke Richtlijn Prikaccidenten.

Brandwonden

Stroomdiagram Stroomschema Brandwonden

Verwijs met spoed bij (naar dichtstbijzijnde ziekenhuis):

  • Symptomen van inhalatieletsel, zoals heesheid, stridor, dyspneu, verlaagd bewustzijn.
  • Chemisch letsel door een potentieel gevaarlijke of onbekende stof (overleg met Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum).
  • Blootstelling aan hoogspanning.
  • Verbrand oppervlak (niet-eerstegraads) ≥ 5% bij een kind of ≥ 10% bij een volwassene. Zie regel van negen, handpalmgrootte of E-burn app.
Afb brandwonden.png

Onderzoek

  • Pinprick test: bij aanprikken met een steriele naald zullen oppervlakkige wonden snel bloeden en pijnlijk zijn, bij diepere wonden is dit niet het geval.
  • capillary refill: is intact bij oppervlakkige brandwonden.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Reinig de brandwond met stromend water of natte gazen tenzij dit reeds is gedaan (10-20min, bij chemische verbranding 45-60min).
  • Laat blaren zoveel mogelijk intact (ook blaren op handpalmen of voetzolen). Grote blaren die hinder geven kunnen eventueel aan de rand worden doorgeprikt met een steriele naald, verwijder in dit geval ook het blaardak om infectie te voorkomen.
  • Vraag bij het vermoeden van kindermishandeling of verwaarlozing advies bij Veilig Thuis.

Medicamenteuze behandeling:

  • Denk aan voldoende pijnstilling.
  • Geef bij een tweede of derdegraads brandwond afhankelijk van de aard en toedracht van de brandwond (contact met grond, straatvuil of mest) en de vaccinatiestatus van de patiënt, tetanusprofylaxe.

Tabel 1 Brandwonden

Diepte Wondaspect Behandeling Genezingsduur
1e graads / erytheem Kleur: rood (lijkt op zonverbranding)

Capillaire refill: normaal
Wond: blaren afwezig, voelt soepel en droog aan, is pijnlijk

Wondbedekker en controle niet nodig tenzij er blaren ontstaan Binnen enkele dagen zonder littekens
Oppervlakkige 2e graads Kleur: rozerood glanzend

Capillaire refill: normaal
Wond: enige blaarvorming, vochtig bij kapotte blaren, zeer pijnlijk, voelt soepel aan

Niet-verklevend vetgaas Binnen 2 weken vaak zonder littekens
Diepe 2e graads Kleur: vlekkerig rozerood en witte plekken

Capillaire refill: vertraagd tot afwezig (> 2 sec.)
Wond: blaarvorming, verminderde pijnsensatie, voelt soepel tot stug aan

Niet-verklevend vetgaas. Na 24-48 uur evt. gelvormend verband (verwisseling hoeft minder vaak en is minder pijnlijk)

Bij groot oppervlak verwijzen

Genezing duurt langer dan 3 weken vanuit epitheel eilandjes en wondranden, vaak met littekenvorming
3e graads Kleur: wit/geel/rood/bruin/zwart

Capillaire refill: afwezig
Wond: blaren afwezig, geen pijnsensatie (huidzenuwen zijn beschadigd), voelt stug tot leerachtig aan (alleen bij vlamverbranding)

Verwijzen Geen spontane genezing vanuit wondbodem, vaak chirurgische behandeling en zo nodig huidtransplantatie om littekenvorming te beperken en genezing te bespoedigen

Zie voor uitgebreide informatie de NHG richtlijn brandwonden of Brandwondenzorg
Zie ook het boek: Eekhof, J., & Neven, A. K. (2013). Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk (6de editie) (Oppervlakkige brandwonden pp 23-27). Bohn Stafleu van Loghum.

Hechten of plakken

Wonden

  • < 12 uur: traumatische wonden en bijtwonden worden geadviseerd om bij voorkeur binnen 12 uur te sluiten.
  • 12 -24 uur: bij wonden tussen de 12 en 24 uur zal de huisarts het risico op infectie moeten afwegen tegen het cosmetische belang van een wond sluiten.
  • > 24 uur: wonden ouder dan 24 uur sluiten wordt niet geadviseerd.

Ook wanneer er al tekenen zijn van infectie, wordt sluiten afgeraden.

Hechten of plakken
Zie protocollen Hechten of Wondsluiten met lijm.

  • Ondanks dat volgens een cochrane review uit 2014 het bewijs van lage kwaliteit is dat hechten significant beter is dan wondlijm voor het tegengaan dat de wond weer open gaat; wordt geadviseerd wondlijm toe te passen bij kleine, oppervlakkige, en rechte wonden zonder veel spanning op de randen. Het is belangrijk dat de wondranden goed aanliggen of goed naar elkaar toe gebracht kunnen worden, zodat er nauwelijks lijm in de wond kan komen.

Er is volgens deze review geen verschil gevonden tussen hechten en wondlijm ten aanzien van infectie, tevredenheid van arts of patiënt en kosten.

  • Behaarde hoofdhuid: een goede optie voor wonden van de behaarde hoofdhuid die kleiner zijn dan 10cm en bij haar dat langer is dan 1cm is de Hair Apposition Technique (HAT). Het betreft een combinatie van het draaien en lijmen van haarplukken.
    De stappen:
    - Voer het wondtoilet uit en inspecteer de wond.
    - Neem 5 tot 10 haren (een plukje) per wondrand draaiend samen met kochers of de vingers.
    - Verbind de 2 haarbundels met een draaibeweging van 360 graden; leg geen knoop in de haarbundels.
    - Bevestig de gedraaide haarbundels met een druppel weefsellijm en laat deze 30 seconden drogen.
    - Herhaal de procedure over de lengte van de wond.
    - Er is geen controle nodig; het haar zal na 7 tot 10 dagen vanzelf weer uit elkaar vallen.
    Voor meer informatie zie het artikel Hair Apposition Technique voor traumatische hoofdwonden uit Huisarts en Wetenschap.


Adviezen na hechten van de wond: zie ook Thuisarts.nl of SEHzorg.nl

  • Houd de wond 12 uur droog. Binnen die eerste 12 uur kort douchen (< 10 min) mag wel. Dep de wond daarna voorzichtig droog met een schone handdoek.
  • Als de wond droog is, zijn een verband of pleister niet nodig.
    Redenen om wel een verband of pleister aan te brengen:
    - Er komt steeds kleding tegen de wond aan.
    - De wond tegen stoten beschermen
    - Er komt vocht of bloed uit de wond.
  • Adviseer contact op te nemen indien:
    - De hechtingen los zijn gegaan en de wond niet goed sluit.
    - Als de wondranden rood, dik en warm worden en pijn doen
    - Als er (wit-)geel vocht, pus, uit de wond komt.
    - Als de patiënt zich ziek voelt en/of koorts krijgt.

Wanneer hechtingen verwijderen; in het algemeen geldt:

  • In het gelaat: na ongeveer 5 dagen.
  • Op hoofd, arm, hand en tenen: na ongeveer 1 week.
  • Op romp, benen en voetzolen: na ongeveer 2 weken.

Wondbedekkers


Tabel 2 Wondbehandeling

Wondkleur Actie Nat Vochtig Droog
Vocht absorberen Milieu behouden Vocht toedienen
Zwart Necrose Verwijderen *Uitgeknepen 0.9% NaCL-gazen (2-3d, arbeidsintensief)
*Alginaat
Secundair verband
*Gaas
*Absorberend verband
*Schuimverband (meestal duurder) 		*Uitgeknepen 0.9% NaCL-gazen (2-3d, arbeidsintensief)
*Alginaat
*Hydrogel
*Hydrocolloïd
*Alginaat Ag en Hydrofiber Ag (duurdere oplossing)
Secundair verband
*Gaas
*(Absorberend)-verband
*schuimverband (meestal duurder) 		Droge zwarte necrose zonder infectie kan blijven zitten (droog verbinden). Bij tekenen van infectie; necrose verwijderen. De wond verbinden met een product dat past bij het aspect van de wond na necrotectomie.
Geel Dermis/ subcutaan vet Hoeft niet verwijderd te worden *Alginaat of hydrofiber
*Uitgeknepen 0.9% NaCL-gazen (2-3d, arbeidsintensief)
Secundair verband
*Gaas
*Absorberend verband 		*Uitgeknepen 0.9% NaCL-gazen (2-3d, arbeidsintensief)
*Alginaat of hydrofiber
*Hydrogel
*Hydrocolloïd
*Alginaat Ag en Hydrofiber Ag (duurdere oplossing)
Secundair verband
*Gaas
*(Absorberend)-verband
*Schuimverband (meestal duurder) 		*Hydrogel
*hydrocolloïd
Secundair verband
*Gaas
*Verband
Necrose Verwijderen *Uitgeknepen 0.9% NaCL-gazen (2-3d, arbeidsintensief)
*Alginaat
Pus/ purulent exsudaat Bedacht zijn op wondinfectie *Gazen gedrenkt in antiseptische oplossingen zoals EUSOL (3d vervangen) chloorhexidine 0.5-1%, en furacine 0.2%
*Alginaat Ag en Hydrofiber Ag (duurdere oplossing) 		*Antibacteriele vetgazen
*Antibiotische zalven met vetgaas
*Gazen gedrenkt in antiseptische vloeistoffen
*Alginaat Ag en Hydrofiber Ag (duurdere oplossing) 		*Antibacteriele vetgazen
*Antibiotische zalven met vetgaas
*Gazen gedrenkt in antiseptische vloeistoffen
Fibirinebeslag Verwijderen *Mechanisch verwijderen met 0.9% NaCL-gazen
*Curretage onder lokale verdoving
Rood Gezond granulatieweefsel/ herstel Beschermen *(Vet)gaas
*Hydrofiber
Secundair verband
*Gaas
*Absorberend verband
*Schuimverband (meestal duurder) 		*Vetgaas
*Siliconen verband
*Hydrofiber
*Hydrocolloïd
Secundair verband
*Gaas
*(Absorberend)verband
* Pleister 		*Hydrogel
*Hydrocolloïd
*Siliconen verband
* Vetgaas
Secundair verband
*Gaas
*Verband

Zie ook onderstaand artikel over wondbehandeling (met reacties).

Desinfectie

Voor desinfectie van de intacte huid kun je kiezen uit 4 gelijkwaardige alternatieven:

  • alcohol 60-90%, al dan niet met toevoeging van 0,5% chloorhexidine.
  • 1% jodium (jodiumtinctuur).
  • povidonjodium 10% in water.

Jodium bevattende preparaten zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

  • Desinfecteer de omliggende huid van de wondrand van binnen naar buiten toe.
  • Laat het desinfectans drogen.
  • Reinig iedere wond met kraanwater. Gebruik hiervoor natte gazen of spoel met een 10ml-spuit.

Het is niet zinvol om desinfectantia aan te brengen in de wond; mogelijk is dat zelfs schadelijk.

Scheren verhoogt de kans op infecties: haar dat in de wond hangt, verwijdert u door het af te knippen of weg te plakken.

Schoon of steriel werken

Schoon werken is voldoende bij het hechten van een ongecompliceerde snijwond bij een immuuncompetentie patient.
Bij invasieve ingrepen moet er in elk geval altijd zo schoon mogelijk gewerkt worden.

  • Schoon werken betekent minimaal:
    - Desinfectie van de huid.
    - Gebruik van steriel instrumentarium.
    - Gebruik van schone niet-steriele handschoenen.
    - Volgen van een standaard procedure, waarbij de ingreep niet wordt onderbroken.
  • Steriel werken omvat
    - Het gebruik van steriele handschoenen en steriel instrumentarium.
    - Desinfectie van de huid.
    - Creëren en handhaven van een steriel veld.
    - Een standaard procedure wordt gevolgd en wordt niet onderbroken.
    Steriele handschoenen zijn niet nodig als een no touch-techniek op een adequate manier kan worden toegepast.

Tetanusprofylaxe

Tetanusprofylaxe: kan tot 3 weken na verwonding worden toegepast.
Tetanusprofylaxe is geïndiceerd bij:

  • Een traumatische wond als de wond in aanraking is gekomen met straatvuil, aarde of mest.
  • Dierenbeten.
  • Een grotere 2e- of 3e-graads-brandwond waarbij sprake is van contact met grond, straatvuil of mest en waarvoor behandeling nodig is door de huisarts of de SEH.

Indien de vaccinatie >10 jaar geleden is toegediend, is een nieuwe vaccinatie nodig.
Bij voorkeur het DTP-vaccin in plaats van een los tetanusvaccin gezien:
- DTP beschermt ook tegen andere verwekkers.
- DTP voorkomt extra immunisatie vanwege verre reizen.
- Los tetanusvaccin bevat het kwikhoudende thiomersal, DTP-vaccin niet.

Tetanusimmunoglobuline is nodig bij mensen die nooit gevaccineerd zijn, of immuungecompromiteerd zijn. Daarnaast moet dan volledige tetanusvaccinatie plaatsvinden of aanvulling van de ontbrekende vaccinaties.

Endocarditisprofylaxe

Endocarditisprofylaxe is alleen geïndiceerd bij hoogrisicopatiënten die hoogrisico-ingrepen ondergaan.
Er is een hoog risico op endocarditis wanneer in het hart een endotheelbeschadiging kan ontstaan vanwege plaatselijke hoge stroomsnelheden van het bloed of de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal.

Hoogrisico-patienten bij wie endocarditisprofylaxe is geïndiceerd, zijn patiënten:

  • Met een donor- of kunstklep.
  • Die ooit een endocarditis hebben doorgemaakt.
  • Met bepaalde aangeboren afwijkingen:
    - ASD, VSD, open ductus die een operatie/catheterinterventie met prothesemateriaal zes maanden of korter geleden hebben ondergaan.
    - Cyanotische aangeboren hartafwijkingen (zoals shunt of banding bij pulmonalisatrsie, Fallot, tricuspidalisatresie, univentriculair hart) die niet of gedeeltelijk behandeld zijn.
    - Restshunt zoals rest-VSD, rest-ductus na operatie of catheterinterventie waarbij endothelialisatie mogelijk belemmerd wordt.

Bij hoog risicopatiënten is endocarditisprofylaxe alleen aangewezen bij de volgende hoog risico-ingrepen in de eerste lijn:

  • Ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel; zoals incisie van een huidabces en ontlasten van een furunkel.
  • Ingrepen in de mondholte;
    - Tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen waarbij het tandvlees wordt gemanipuleerd.
    - Wortelkanaalbehandelingen waarbij het instrumentarium door het foramen apicale gaat.
    - Extracties of verwijdering van wortelresten.
    Overige operatieve ingrepen in de mond (kaakchirurgie inclusief abcesincisie, parodontose chirurgie, operatieve ingrepen ten behoeve van implantaten, inclusief bitankers voor orthodontische behandeling).

Medicamenteuze behandeling: zie doseringen [Tabel 1]
Bij ingrepen in geïnfecteerd (huid)weefsel:

  • Flucloxacilline.
  • Clindamycine.

Bij tandheelkundige behandeling:

  • Amoxicilline.
  • Clindamycine.

Tabel 3 Endocarditisprofylaxe

Ingreep Wanneer geven Dosering Bij allergie of < 7 dgn geleden behandeld met penicilline
In geïnfecteerd (huid)weefsel 30-60 min voor ingreep Flucloxacilline
volw.: 2g
kinderen: 50mg/kg lichaamsgewicht, max 1,5g 		Clindamycine
volw.: 600mg
kinderen: <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg
Bij tandheelkundige behandeling 30-60 min voor ingreep Amoxicilline
volw.: 2g
kinderen: 50 mg/kg lichaamsgewicht, max 2 g 		Clindamycine
volw.: 600mg
kinderen: <10kg: 150mg, 10-30kg: 300mg, 30-70kg: 450mg, >70kg 600mg


Aan bovenstaande kunnen geen rechten worden ontleend.

Bronnen

De bouwstenen in de leerlijn spoedeisende zorg

De leerlijnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's
Kort Spoed Chron Ouderen Kind Psych ALK Pall Preventie Praktijk
Korte episode zorg
Spoedeisende zorg
Chronische zorg
Complexe ouderenzorg
Zorg voor het kind
Psychische klachten
ALK
Palliatieve zorg
Preventie
Praktijkmanagement
Categorie: Competentiegebieden
Medisch handelen Communicatie Maatsch. handelen Wetenschap Professionaliteit
Medisch handelen
Communicatie
Maatschappelijk handelen
Wetenschap
Professionaliteit
Categorie: Overige aandachtsgebieden
Diversiteit Seksualiteit Innovatie
Diversiteit
Seksualiteit
Innovatie
Overgenomen van "https://www.hovumc.nl/w/index.php?title=Traumatische_wonden&oldid=14654"