Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties

Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur	Daphne Beemsterboer;
Stage	1e Huisartsstage; Klinische stage; 2e Huisartsstage;
KBA	1. Toestandsbeeld;
Competenties	Medisch handelen;
Leerplek	Zelfstudie;

IN ONTWIKKELING

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Bronnen

Relevantie

Spoedsituaties kunnen niet alleen voor de patiënt maar ook voor de arts spannend zijn. Een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling in spoedsituaties kan dan een goede houvast bieden.

Doel

De Farmacotherapeutische richtlijn ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties’ geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende symptomen of aandoeningen. De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijn voor diagnostiek en behandeling in spoedsituaties en kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. diagnostiek en behandeling tijdens spoedsituaties. Je kunt de bouwsteen zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk.

Aandoeningen of symptomen met een spoedeisend karakter en een specifiek medicamenteus beleid of indicatie voor zuurstofbehandeling.

Acuut respiratoir falen

Diagnostiek
Wees alert op (dreigend) respiratoir falen bij een of meer van de volgende kenmerken:

Dyspneu in rust, tachypneu bij volwassenen > 25/min, bij kinderen is de grenswaarde afhankelijk van de leeftijd [tabel 1]. Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af.
Gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale intrekkingen en (bij kinderen) neusvleugelen.
Tachycardie; voor normaalwaarden zie [tabel 1].
Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)), bleke of grauwe huidskleur.
Bewustzijnsveranderingen (sufheid, agitatie, verwardheid, coma).
Hypoxemie (< 94% of bij COPD ≤ 90%), gemeten door middel van transcutane meting.

Beleid

Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit.
Begin bij het vermoeden van respiratoir falen met toediening van 10 tot 15 liter zuurstof (kinderen 10 liter) per minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuurstofflow).
Beoordeel na 5 minuten het effect van de zuurstoftoediening. Continueer de zuurstoftoediening indien de streefwaarde (zie hieronder) niet is bereikt.
Streef bij kinderen en volwassenen naar een zuurstofsaturatie tussen de 94 en 98%. Bij (volwassen) patiënten met COPD of met een risico op hypercapnie (ernstige obesitas, neuromusculaire ziekten, ernstige thoraxdeformatie) is de streefwaarde tussen de 90 en 92%.
Dien bij het bereiken van de streefwaarde de zuurstof toe via een neusbril en pas de zuurstofflow (tot 4 of 6 liter zuurstof/min) zo nodig aan op geleide van de zuurstofsaturatie en de (vermoedelijke) diagnose. Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening zoals astma/COPD, acuut coronair syndroom, anafylaxie of acuut hartfalen.
Bel een ambulance met U1-indicatie bij het vermoeden van respiratoir falen en onvoldoende effect van de behandeling. Indien de behandeling effect heeft, is het verdere beleid afhankelijk van de onderliggende aandoening.

Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie

Pseudokroep

Zie ook NHG-Standaard Acuut hoesten

Diagnostiek de ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:

Mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust.
Matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie.
Ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht verminderd bij auscultatie, significante nood en agitatie.
Dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk.

Beleid

Bij milde pseudokroep is een afwachtend beleid verantwoord.
Bij matig-ernstige pseudokroep is medicamenteuze behandeling geïndiceerd (zie onder).
Bij ernstige pseudokroep of dreigend respiratoir falen: verwijs met spoed. Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe zie acuut respiratoir falen.

Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep (zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 2]).

Geef eenmalig dexamethason oraal (of bij braken intramusculair). Een alternatief is toediening van budesonide per jetvernevelaar. Geef 6 tot 8 liter zuurstof/min om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker. Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit mogelijk minder effectief is.
Verwijs indien er na een half uur onvoldoende reactie is op corticosteroïden.

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep

Ernstige exacerbatie astma/COPD

Zie ook de NHG-Standaard Astma bij volwassenen, NHG-Standaard Astma bij kinderen en de NHG-Standaard COPD

Diagnostiek criteria voor acute ernstige exacerbatie zijn:

(Een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen.
Hoge ademfrequentie (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af): volwassenen > 30/min, normaalwaarden kinderen, zie [tabel 1].
Versnelde hartslag > 120/min, normaalwaarden kinderen, zie [tabel 1].
Gebruik van hulpademhalingsspieren, let bij kinderen ook op intrekkingen intercostaal en neusvleugelen.
Ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu).
Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)).

Beleid
Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie acuut respiratoir falen).

Medicamenteuze behandeling bij volwassenen (zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 3]).

Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer, eventueel i.m. per injectie en wacht het effect (ter plaatse) af.
Herhaal de inhalaties na enkele minuten, geef bij onvoldoende verbetering (persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, lage zuurstofsaturatie, verlaagd bewustzijn) aanvullend ipratropium via een voorzetkamer.
Indien de bronchusverwijders per vernevelaar worden toegediend kunnen salbutamol en ipratropium eventueel gelijktijdig worden toegediend.
Geef bij verbetering oraal prednisolon gedurende 7 tot 14 dagen en instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer).

Consultatie/verwijzing: verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als:

Er binnen een half uur geen verbetering optreedt.
Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.
Bij eerdere exacerbaties een ziekenhuisopname noodzakelijk was.
Uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt (spoedopname geïndiceerd).

Bij de inschatting of thuisbehandeling (van een patiënt met COPD) mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd ≥ 65 jaar, ademhalingsfrequentie ≥ 30/min, systolische bloeddruk < 90mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis).

Medicamenteuze behandeling bij kinderen

Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na 15 minuten. Wacht het effect van de medicatie ter plaatse af (binnen half uur te verwachten).
Geef bij verbetering een prednisolonkuur: tablet, bij zuigelingen en peuters drank.
Geef instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een inhalatiekamer).

Consultatie/verwijzing. Verwijs met spoed bij:

Alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling).
Onvoldoende verbetering binnen een half uur (onder andere persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, verlaagde zuurstofsaturatie) ondanks adequate behandeling.
Onvoldoende zorgmogelijkheden.
Ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen exacerbatie in de voorafgaande twaalf maanden.

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van exacerbatie astma/COPD

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
salbutamol dosis aerosol 100microg/dosis	volw: 4-10 puffs (100 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen) kinderen: 4-8 puffs (100-200 microg per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen)	inhalatie: binnen enkele min, duur: 4 uur
salbutamol inhalatievloeistof 1mg/ml; 2,5ml flacon, 2mg/ml; 2,5ml flacon	vernevelen: volw: 2,5-5mg, kinderen: <4 jaar: 2,5mg
salbutamol injectievloeistof 0,5mg/ml; 1ml ampul	i.m.: volw: 0,5mg per injectie
ipratropiumbromide dosis aerosol 20microg/dosis	2-4 puffs (20microg dosis aerosol per keer in inhalatiekamer)	inhalatie: binnen 15-30 min, duur: 3-8 uur
ipratropiumbromide inhalatievloeistof 250microg/ml; 2ml flacon	vernevelen: 500microg, kinderen <4 jaar 250microg	vernevelen: na 15-30 min, duur: 4-8 uur
prednisolon tablet 30 mg drank (5mg/ml)	volw: 1dd 30mg gedurende 7 tot 14 dagen kinderen: 1-2mg/kg lichaamsgewicht (max 40/dag) gedurende 5 dagen

Anafylaxie

Oorzaken meest voorkomend zijn

Voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren).
Insectenbeten (wespensteek).
Geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).

Diagnostiek besteed in de anamnese aandacht aan:

Het beloop van de klachten.
Allergie of allergische reactie in de voorgeschiedenis.
In bezit hebben van adrenalinepen of penning met medische gegevens.

Bij acuut beginnende klachten (binnen minuten of uren) na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen is een anafylaxie waarschijnlijk bij:

Klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus, flushing, zwelling van lippen, tong of uvula).
En 1 of meer van de volgende klachten: • Verlaagde bloeddruk: ≥ 11 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt; kinderen < 10 jaar: kenmerken van hypotensie bijvoorbeeld hypotonie of syncope. • Tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie).• Gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken).

Beleid
Dien, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/min toe. Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling (Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 4]).

Geef epinefrine i.m. bij kenmerken die kunnen wijzen op een anafylactische reactie.
Herhaal iedere 5 tot 15 minuten dezelfde dosis bij onvoldoende effect, verergering van de klachten of hypotensie.
Geef bij reacties met bronchospasme of waarbij na toediening van epinefrine en hemodynamisch herstel bronchospasme persisteert enkele puffs salbutamol (zie voor doseringsadvies [tabel 3]).
Geef aanvullend clemastine.
Geef een corticosteroïd, bijvoorbeeld dexamethason, ter voorkoming van een late reactie.
Verwijs per ambulance naar het ziekenhuis, laat tot aankomst van de ambulance bij hypotensie de patiënt (met de benen omhoog) liggen en breng zo mogelijk een waaknaald in, spuit de waaknaald door met 2ml NaCl 0,9%.

Tabel 4 Medicamenteuze behandeling anafylaxie

Geneesmiddel	Dosering en contra-indicaties	Werkingssnelheid, -duur
epinefrine 1mg/ml; 1ml ampul	i.m. volw: 0,2 tot 0,5mg kinderen: 0,01mg/kg lichaamsgewicht, maximaal 0,5mg of geef bij 0-6jr: 0,15mg, 6-12jr: 0,3mg, >12jr: 0,5mg, verdun 1ml met 9ml NaCl 0,9%	na 3-5 min
NaCl 0,9% 10ml ampul	n.v.t.	n.v.t.
clemastine 1mg/ml; 2ml ampul	volw: 2mg i.m. of (langzaam) i.v. kinderen: i.m. of i.v. > 1mnd: 25-50microg/kg lichaamsgewicht	i.v. na enkele min i.m. na 45-60 min duur ongeveer 12 uur
dexamethasonl 5mg/ml; 1ml ampul	i.m. (of i.v.) volw: 5-10mg kinderen: 0,15mg/kg lichaamsgewicht, max 4mg	na enige uren

Acuut coronair syndroom

Zie ook NHG-Standaard Acuut coronair syndroom

Diagnostiek vooral op basis van de anamnese:

Duur van de klachten (pijn > 15 min past bij acuut coronair syndroom (ACS)).
Lokalisatie: pijn retrosternaal en/of in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio (past bij ACS).
Vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien (passen bij ACS).
Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, zeker als de pijn vergelijkbaar is met die van een eerder myocard infarct of van angina pectoris (past bij ACS).
Aard van de pijn: stekende pijn, pijn gelokaliseerd in een beperkt gebied, lokale drukpijn, pijn vastzittend aan de ademhaling en houdingsafhankelijke pijn maken ACS minder waarschijnlijk.

Het lichamelijk onderzoek is primair gericht op beoordeling van de klinische toestand en stabiliteit van de patiënt

Beleid

Indien een ACS waarschijnlijk is, bel dan direct een ambulance met U1-indicatie.
Verwijs naar een cardiologisch interventiecentrum waar primaire percutane coronaire interventie (PCI) kan plaatsvinden bij klachten die korter dan 12 uur bestaan i.c.m. afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct op het ECG.

Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling (Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 5]).

Geef bij pijn (patiënt bij voorkeur in liggende houding) en afwezigheid van contra-indicaties voor nitraten, één nitroglycerinespray en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere vijf minuten, tot een maximum van in to- taal drie doses.
Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven de waak- naald door met 2ml NaCl-0,9%-oplossing.
Geef bij pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als die gecontra-indiceerd zijn, zo nodig morfine (in 4-5 min toedienen); fentanyl (in 2 min toedienen) is een gelijkwaardig alternatief.
Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die vitamine-K-antagonisten gebruiken) oraal acetylsalicylzuur.
Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, atropine intraveneus.

Tabel 5 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
nitroglycerine spray 0,4mg/dosis	1 spray sublinguaal iedere 5 min maximaal 3 dosis contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gelijktijdig gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (sildenafil, vardenafil, tadalafil)	binnen 1-3 min duur: 30-60 min
morfine 10mg/ml; 1ml ampul	i.v.: 5-10mg (0,1mg/kg), >65 jr: 2,5-5mg (0,05mg/kg) in 4-5 min	i.v.: na 1-2 min i.m./s.c.: na 15-30 min, duur 3-4 uur
fentanyl 50microg/ml; 2ml ampul	i.v.: 50-100microg in 2 min (1microg/kg)	na 2-3 min duur: 0,5-1 uur
acetylsalicylzuur tablet 80mg	eenmalig 160mg oraal contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten
atropine 0,5mg/ml; 1ml ampul	0,5mg langzaam i.v. bij bradycardie met hemodynamische gevolgen	na 2-4 min

Acuut hartfalen

Zie ook NHG-Standaard Hartfalen

Diagnostiek Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten. Bevindingen die bij acuut hartfalen passen zijn:

(Half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde ademhaling, bleek/grauwe kleur, klamme koude huid.
Pols: meestal snel en zwak.
Bloeddruk: in ernstige situaties verlaagd.
Auscultatie van het hart: geruisen en een derde of vierde harttoon.
Auscultatie van de longen: tweezijdig basaal crepiteren en rhonchi. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aanwezig zijn;
Centraalveneuze druk: verhoogd.

Beleid Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling (Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 6]).

Overweeg de patiënt bij het initiële (telefonische) contact alvast te adviseren een dosis nitroglycerine of isosorbidedinitraat te nemen (indien beschikbaar), ongeacht of er pijn op de borst is (weeg het risico op bloeddrukdaling door nitraatgebruik af tegen voordeel van snelle start van behandeling) en laat de patiënt rechtop zitten.
Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2ml NaCl 0,9%.
Geef bij dyspneu elke 3 minuten nitroglycerinespray sublinguaal tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90mmHg.
Geef bij dyspneu door matige of ernstige vochtretentie of veneuze stuwing een lisdiureticum furosemide of bumetanide. De dosering is afhankelijk van de ernst van de vochtretentie.
Bij onrust, dyspneu, angst of pijn kan langzaam in 4 tot 5 min morfine i.v. worden gegeven, herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten.
Verwijs bij onvoldoende resultaat van de behandeling, ontoereikende zorg- mogelijkheden of een vermoeden van een myocardinfarct als oorzaak of andere (invasief) behandelbare oorzaak voor het acute hartfalen.

Tabel 6 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
nitroglycerine spray 0,4mg/dosis	2-4 pufjes oromucosaal iedere 3 min tot de klachten voldoende verbeteren. contra-indicatie: bloeddruk < 90mmHg, gelijktijdig gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (sildenafil, vardenafil, tadalafil)	binnen 1-3 min duur: 30-60 min
bumetanide 0,5mg/ml; 4ml ampul	i.v.: 0,5-1mg, max 4mg	na enkele min duur 2-3 uur
furosemide 10mg/ml; 4ml ampul	i.v.: 20-40mg, max 100mg	na 5 min duur: ongeveer 2 uur
morfine 10mg/ml; 1ml ampul	i.v.: 2,5-5mg in 4-5 min, herhaal zo nodig na 10-20 min	i.v.: na 1-2 min duur 3-4 uur

Ernstige agitatie

Aandoeningen die zich met een agitatie kunnen presenteren zijn onder andere een (onttrekkings)delier, intoxicatie (alcohol, cocaïne, amfetamine of andere stimulantia), hypoglykemie, dementie of depressie, acute psychose (schizofrenie) en hersenletsel.

Diagnostiek
Tracht, met oog op de behandeling, onderscheid te maken tussen de volgende oorzaken:

Agitatie bij gebruik of onttrekking van (genees)middel of door onbekende oorzaak.
Agitatie bij hypoglykemie. Meet bij patiënten met diabetes mellitus altijd de glucose.
Agitatie door schedelletsel.
Delier: een stoornis in bewustzijn, aandacht en cognitie (denken, geheugen, taal, oriëntatie) die in uren tot dagen is ontstaan en waarvan de verschijnselen fluctueren over het etmaal, is zeer suspect voor een delier.
Acute psychose: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag, onverzorgd uiterlijk, ‘negatieve symptomen’ (onder andere vervlakking van het affect, gedachten- of spraakarmoede) en katatonie (onbeweeglijkheid, mutisme, ongewone houding, overmatige activiteit).

Beleid
Medicamenteuze behandeling Zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 7].
Medicamenteuze behandeling heeft een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken (aanvullend) onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. Probeer indien mogelijk de patiënt in eerste instantie oraal met een benzodiazepine zoals lorazepam te behandelen. Overweeg parenterale sedatie indien orale sedatie van de patiënt niet mogelijk is.

Geef bij ernstige agitatie bij een (cocaïne)intoxicatie, alcoholonttrekkingsdelier of door onbekende oorzaak waarbij orale behandeling met een rustgevend benzodiazepine niet mogelijk is midazolam i.m.. Controleer na toediening regelmatig de ademhaling, de zuurstofsaturatie, de bloeddruk en de polsfrequentie.
Geef bij het vermoeden van een acute psychose of delier en hevige angst of onrust indien orale behandeling met een rustgevend benzodiazepine niet mogelijk is haloperidol. Geef geen haloperidol bij gelijktijdig cocaïnegebruik.
Voor de behandeling van hypoglykemie; zie Hypoglykemie.

Consultatie en verwijzing Gelet op het vaak complexe, multifactoriële en soms urgente karakter van het toestandsbeeld kan het aangewezen zijn voor diagnostiek en behandeling de internist, klinisch geriater of psychiater te consulteren. Verwijsindicaties zijn:

Een ernstig zieke patiënt.
Onvoldoende onderzoeks-, behandel- en verzorgingsmogelijkheden in de thuissituatie.
Onvoldoende effect van de ingestelde behandeling.

Tabel 7 Medicamenteuze behandeling ernstige agitatie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
lorazepam tablet 2,5mg, 1mg	oraal: volw: 1,25-2,5mg kinderen: 0,5-1mg (0,02-0,1mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2-3 doses)
midazolam 5mg/ml; 3ml ampul 1mg/ml; 5ml ampul	i.m.: volw: 5-10mg (0,2mg/kg) kinderen: 0,2mg/kg lichaamsgewicht max. 10mg	i.m.: binnen 2-3 min
haloperidol 5mg/ml; 1ml ampul	i.m.: 2,5-5mg (ouderen 2,5mg) contra-indicatie: ziekte van Parkinson, verlengd QT-interval	na 10-20 min

Hypoglykemie

Zie ook NHG-Standaard Diabetes mellitus type2

Diagnostiek
Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten of symptomen zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.

Beleid

Geef indien mogelijk een koolhydraatrijke drank met ten minste 30 g suiker.
Geef indien orale inname van glucose niet mogelijk is een glucoseoplossing intraveneus of geef glucagon subcutaan of intramusculair indien toediening van glucose door onrust van de patiënt moeilijkheden oplevert (zie dosering [tabel 8]).
Laat de patiënt na voldoende herstel van het bewustzijn (binnen 2 tot 3 minuten na glucosetoediening, binnen 15 minuten na glucagoninjectie) alsnog koolhydraatrijke voeding tot zich nemen (bijvoorbeeld een boterham met jam).
Herhaal de toediening van een glucoseoplossing indien het bewustzijn onvoldoende hersteld om koolhydraatrijke voeding in te nemen.
Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

Bij behandeling van diabetes mellitus met langwerkende insuline of sulfonylureumderivaten, zoals glibenclamide, is de huisarts erop bedacht dat de hypoglykemie binnen enkele uren kan recidiveren.

Tabel 8 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
glucoseoplossing 40-50% 10ml ampul (4-5g/10ml)	i.v.: 20-40ml van een 50%-glucoseoplossing	binnen 1-2 min
glucagonpoeder 1mg en solvent 1ml	i.m./s.c.: 1mg glucagon kinderen: <25kg, <8jr: 0,5mg	binnen 15 min

Epileptisch insult/status epilepticus/koortsconvulsie

Zie ook NHG-Standaard Kinderen met koorts

Koortsconvulsie: een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling dat maximaal 15 minuten duurt en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt. De meeste koortsconvulsies treden op bij kinderen zonder neurologische voorgeschiedenis, in de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar tijdens een periode van koorts.
(Dreigende) status epilepticus: een gegeneraliseerde convulsie die langer duurt dan 5 tot 10 minuten.
Status epilepticus: een gegeneraliseerde convulsie die langer dan 10 minuten duurt of bij 2 of meer kleinere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.

Diagnostiek
Een typisch epileptisch insult of koortsconvulsie begint als een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling. De ictale fase van een insult duurt meestal vijf minuten en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt.
Na een koortsconvulsie moet naar een focus van de koorts worden gezocht, in het bijzonder naar verschijnselen van een meningitis. Deze symptomen zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen jonger dan één jaar. Beoordeel het kind in dit geval op een later moment op dezelfde dag nogmaals.

Beleid
Zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 9]. Voor de behandeling van een (dreigende) status epilepticus of een koortsconvulsie is diazepam de eerste keus. Indien toediening bij een epileptisch insult niet mogelijk of succesvol is, kan voor midazolam i.m. of op het wangslijmvlies worden gekozen. Midazolam is niet voor de indicatie epilepsie geregistreerd.

Epileptisch insult
Meestal zal een epileptisch insult binnen vijf minuten spontaan eindigen. Bij insulten die langer duren, dient medicamenteuze behandeling te worden gestart ter voorkoming van een status epilepticus.

Geef diazepam rectaal, zo nodig na tien minuten herhalen bij onvoldoende effect. Indien geen rectiole beschikbaar is, kan diazepam uit een ampul met een spuitje rectaal worden toegediend.
Geef, als het insult voortduurt of rectale toediening niet mogelijk is, midazolam intramusculair of op het wangslijmvlies. Een alternatief is diazepam langzaam intraveneus (indien mogelijk). Wees erop bedacht dat midazolam en diazepam ademhalingsdepressie kunnen veroorzaken.
Het hierboven beschreven beleid is ook van toepassing bij patiënten bij wie een insult ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptisch insult tijdens de zwangerschap.
Consulteer na coupering van het insult de neuroloog voor het verdere beleid.
Verwijs met spoed indien het insult ondanks behandeling aanhoudt (status epilepticus).

Koortsconvulsie

Geef als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is diazepam rectaal door middel van een rectiole of een injectiespuit zonder naald.
Herhaal dezelfde dosis na tien minuten als de convulsie aanhoudt.
Kort na gebruik van diazepam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen op een later moment op dezelfde dag nogmaals.
Indien het kind na vijftien minuten nog trekkingen vertoont, is een spoedopname aangewezen.
Verwijzing is ook geïndiceerd bij: - een convulsie bij een kind met koorts <6 maanden, – een recidief convulsie in dezelfde koortsperiode, – een convulsie die >15 minuten duurt, – een convulsie met focale kenmerken,tekenen van meningitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.

Overweeg indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/min (kinderen 10 liter zuurstof/min) toe te dienen bij aan- wijzingen voor respiratoir falen tijdens een tonisch-clonisch insult. Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
diazepam rectiole 5 en 10mg	volw.: 10-20mg kinderen: <1 jr: 0,5mg/kg lichaamsgewicht (max 5mg), 1-3 jr: 5mg, >3 jr: 10mg, zo nodig na 10 min herhalen.	rectaal: na 5-10 min duur: 20-30min
diazepam 5mg/ml; 2ml ampul (geen emulsie)	i.v.: (0,15-0,25mg/kg) volw.: 10mg kinderen: <5 jr: 0,25mg/kg lichaamsgewicht, 5-10 jr: 5mg	i.v.: na 1 min duur: 10-20 min
midazolam 5mg/ml; 3ml ampul midazolam 1mg/ml; 5ml ampul	i.m. of oromucosaal (ampul injectievloeistof gebruiken) volw.: 5-10mg kinderen: 0,2mg/kg lichaamsgewicht max 10mg	i.m.: binnen 2-3 min

Opiaatintoxicatie

Diagnostiek
Stel bij het vermoeden van een overdosis opiaten aan de patiënt of andere aanwezigen de volgende vragen:

Welk(e) middel(en) is (zijn) ingenomen?
Welke hoeveelheid en wanneer is het ingenomen?
Was het verpakt en hoeveel is eruit, wat was de sterkte of concentratie?
Wat is het gewicht van de patiënt?

Een opiaatintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.

Beleid
Bel direct een ambulance met U1-indicatie bij bewusteloosheid en aanwijzingen voor respiratoir falen. Informatie over risico’s en het beleid bij een opiaat intoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen informatiecentrum, tel: 030-2748888. Overweeg medicamenteuze behandeling.
Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Medicamenteuze behandeling
Zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 10].

Geef naloxon i.v. (langzaam toedienen) of i.m. bij ademhalingsdepressie of verminderd bewustzijn al dan niet in combinatie met bradycardie en hypotensie.
Herhaal de toediening driemaal op geleide van het herstel van de ademhaling (streefwaarde ademfrequentie > 10 per minuut, kinderen: zie normaal- waarden [tabel 1]) iedere 2 tot 3 minuten. Omdat de meeste opioïden (zoals methadon) een langere werkingsduur hebben, is herhaalde toediening van naloxon nodig om terugkeer van de intoxicatieverschijnselen te voorkomen.
De werking treedt snel in en houdt, afhankelijk van de dosis, meestal één tot vier uur aan.
Bij een patiënt die chronisch opiaten gebruikt, kan naloxon onmiddellijk in aansluiting aan intraveneuze toedie- ning leiden tot acute ontwenningsverschijnselen (onrust, braken, hypertensie, tremoren, tachycardie, hevig transpireren). Wegens het risico op braken is aandacht voor het vrijhouden van de ademhalingsweg dan ook gewenst. Verwijs met spoed als naloxon geen of onvoldoende effect heeft, ook na verbetering van het klinische beeld blijft controle en observatie van de patiënt noodzakelijk en is verwijzing aangewezen.

Tabel 10 Medicamenteuze behandeling bij opiaatintoxicatie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
naloxon 0,4mg/ml; 1ml ampul	i.v.: 0,4mg (langzaam toedienen) op geleide van ademhaling herhalen eventueel 0,4mg i.m. (effect treeft iets later in dan na i.v. toediening) kinderen: 0,01mg/kg lichaamsgewicht i.m. eventueel na 3min herhalen	na 1-2min duur: 1-4 uur

Acute pijn/koliekpijn

Numeric rating scale (NRS): pijnschaal waarin de mate van pijn verbaal of schriftelijk op een schaal van 0 tot 10 wordt aangegeven.
Verbal rating scale (VRS): pijnschaal waarin de mate van pijn in bewoordingen wordt weergegeven, bijvoorbeeld als ‘geen’, ‘licht’, ‘matig’, ‘ernstig’.

Diagnostiek
Bij matige tot ernstige pijn (NRS-score ≥ 4) is er een indicatie voor (medicamenteuze) pijnbehandeling.

Beleid
Zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 11].
Acute matige tot ernstige pijn

Overweeg bij matige pijn tot ernstige pijn (NRS-score ≥ 4) de toediening van paracetamol oraal en combineer dit bij ernstige pijn met morfine (lange werkingsduur) of fentanyl (korte werkingsduur) intraveneus of subcutaan. Fentanyl is niet voor de indicatie acute pijn geregistreerd.
Om de pijnbehandeling met fentanyl of morfine te kunnen titreren tijdens het vervoer naar het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp, heeft intraveneuze toediening met een waaknaald de voorkeur.

Koliekpijn

Geef bij galsteen- of niersteenkoliek diclofenac. Op grond van de snelheid waarmee de werking van diclofenac intreedt, verdient intramusculaire toediening de voorkeur boven rectale toediening.
Geef bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor diclofenac, morfine, subcutaan, intramusculair (of intraveneus).
Verwijs bij koorts of peritoneale prikkeling, niet te beheersen pijn of kinderen jonger dan 12 jaar en zwangeren.

Tabel 11 Medicamenteuze behandeling acute pijn

Geneesmiddel	Dosering en contra-indicaties (indien relevant)	Werkingssnelheid, -duur
morfine 10mg/ml; 1ml ampul	i.v.: volw.: 5-10mg (0,1mg/kg), >65 jr: 2,5-5mg (0,05mg/kg), in 4-5 min kinderen: 0,05-0,1mg/kg lichaamsgewicht langzaam in 5 min toedienen s.c. of i.m.: volw.: 5-20mg (gewoonlijk 10mg per keer), zo nodig elke 4 uur kinderen: 0,1-0,2mg/kg lichaamsgewicht per keer max 15mg per keer zo nodig elke 4 uur	i.v.: na 1-2min duur: 3-4 uur i.m./s.c.: na 15-30 min duur: 4 uur
fentanyl 50microg/ml; 2ml ampul	i.v.: volw. en kinderen: 1microg/kg lichaamsgewicht in 2 min	na 2-3 min duur: 30-60 min
diclofenac 25mg/ml; 3ml ampul	i.m.: 75mg contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten	i.m.: na ongeveer 15 min

Andere acute aandoeningen met optionele middelen

(Auto)intoxicatie
Indien bij een (auto)intoxicatie op basis van de ingenomen dosis van (genees)middelen systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht worden, de ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool en de ingestie maximaal een uur geleden heeft plaatsgevonden, kan eenmalig toediening van geactiveerde kool in poedervorm overwogen worden. Voor overleg over de indicatie voor toediening kan het vergiftigingscentrum worden geraadpleegd (tel: 030-2748888).

Actieve kool: dosering: volwassenen 50 g, kinderen 1g/kg lichaamsgewicht. Poeder in water suspenderen en laten opdrinken of zo nodig per maagsonde toedienen.

Acute dystonie
Bij het gebruik van onder andere antipsychotica, anti-emetica, antivertigomiddelen en antidepressiva kan in zeldzame gevallen een acute dystonie optreden. De dystonie is herkenbaar aan scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem en dwangstand van de ogen. Deze toestand kan zeer beangstigend en levensbedreigend zijn.

Biperideen 2,5-5mg intramusculair of (langzaam) intraveneus, indien nodig na 30 minuten herhalen.

Fluxus post partum
De medicamenteuze behandeling van fluxus post partum (meer dan 1000 ml/24 uur), wat meestal wordt veroor- zaakt door uterusatonie, bestaat uit toediening van oxytocine intramusculair of intraveneus.

Oxytocine: dosering: 5 IE oxytocine intramusculair, zo nodig herhalen, of 5 IE oxytocine intraveneus via druppelinfuus: 5 IE toevoegen aan 500 ml (0,9 NaCl of 5% glucose) infusievloeistof.

Clusterhoofdpijn
De aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn bestaat uit zuurstof of sumatriptan. In verband met de beperkte ervaring met de diagnostiek en behandeling van clusterhoofdpijn is het raadzaam de neuroloog te consulteren voor het verder beleid (zoals advies over de aanvalsbehandeling).

Sumatriptan: 6mg subcutaan.
Zuurstof: 12 liter/min gedurende 15 minuten (indien beschikbaar).

Aan bovenstaande kunnen geen rechten worden ontleend.

Bronnen

De bouwstenen in de leerlijn spoedeisende zorg

De leerlijnen

Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur	Daphne Beemsterboer
Stage	1e Huisartsstage Klinische stage 2e Huisartsstage
KBA	1. Toestandsbeeld
Competenties	Medisch handelen
Leerplek	Zelfstudie

Leeftijd in jaren	Ademfrequentie per minuut	Hartslagfrequentie per minuut
<1	30-40	110-160
1-2	25-35	100-150
2-5	25-30	95-140
5-12	20-25	80-120
>12	15-20	60-100

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
dexamethason ampul 5mg/ml; 1ml	i.m.: 0,15mg/kg lichaamsgewicht, bijvoorbeeld bij 10kg 0,3ml	na ongeveer een half uur
dexamethason drank 1mg/ml (als dinatriumfosfaat) LNA	oraal: 0,15mg/kg lichaamsgewicht, bijvoorbeeld bij 10kg 1,5ml	na ongeveer een half uur
budesonide vernevelvloeistof 500microg/ml; 2ml	2mg (2 ampullen van 2ml) per jetvernevelaar	na ongeveer een half uur

Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties

Inhoud

Relevantie

Doel

Gebruiksaanwijzing

Onderwijsactiviteiten

Bronnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's

Categorie: Competentiegebieden

Categorie: Overige aandachtsgebieden