Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties
IN ONTWIKKELING
| Leerlijn spoedeisende zorg | |
|---|---|
| Auteur | |
| Stage | |
| KBA | |
| Competenties | |
| Leerplek | |
Inhoud
Relevantie
Spoedsituaties kunnen niet alleen voor de patiënt maar ook voor de arts spannend zijn. Een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling in spoedsituaties kan dan een goede houvast bieden.
Doel
De Farmacotherapeutische richtlijn ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties’ geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende symptomen of aandoeningen. De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek.
Gebruiksaanwijzing
Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijn voor diagnostiek en behandeling in spoedsituaties en kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.
Onderwijsactiviteiten
Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. diagnostiek en behandeling tijdens spoedsituaties. Je kunt de bouwsteen zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk.
Aandoeningen of symptomen met een spoedeisend karakter en een specifiek medicamenteus beleid of indicatie voor zuurstofbehandeling.
Diagnostiek
Wees alert op (dreigend) respiratoir falen bij een of meer van de volgende kenmerken:
- Dyspneu in rust, tachypneu bij volwassenen > 25/min, bij kinderen is de grenswaarde afhankelijk van de leeftijd tabel 1. Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af.
- Gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale intrekkingen en (bij kinderen) neusvleugelen.
- Tachycardie; voor normaalwaarden zie tabel 1.
- Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)), bleke of grauwe huidskleur.
- Bewustzijnsveranderingen (sufheid, agitatie, verwardheid, coma).
- Hypoxemie (< 94% of bij COPD ≤ 90%), gemeten door middel van transcutane meting.
Beleid
- Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit.
- Begin bij het vermoeden van respiratoir falen met toediening van 10 tot 15 liter zuurstof (kinderen 10 liter) per minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuurstofflow).
- Beoordeel na 5 minuten het effect van de zuurstoftoediening. Continueer de zuurstoftoediening indien de streefwaarde (zie hieronder) niet is bereikt.
- Streef bij kinderen en volwassenen naar een zuurstofsaturatie tussen de 94 en 98%. Bij (volwassen) patiënten met COPD of met een risico op hypercapnie (ernstige obesitas, neuromusculaire ziekten, ernstige thoraxdeformatie) is de streefwaarde tussen de 90 en 92%.
- Dien bij het bereiken van de streefwaarde de zuurstof toe via een neusbril en pas de zuurstofflow (tot 4 of 6 liter zuurstof/min) zo nodig aan op geleide van de zuurstofsaturatie en de (vermoedelijke) diagnose. Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening zoals astma/COPD, acuut coronair syndroom, anafylaxie of acuut hartfalen.
- Bel een ambulance met U1-indicatie bij het vermoeden van respiratoir falen en onvoldoende effect van de behandeling. Indien de behandeling effect heeft, is het verdere beleid afhankelijk van de onderliggende aandoening.
Tabel 1
| Leeftijd in jaren | Ademfrequentie per minuut | Hartslagfrequentie per minuut |
|---|---|---|
| <1 | 30-40 | 110-160 |
| 1-2 | 25-35 | 100-150 |
| 2-5 | 25-30 | 95-140 |
| 5-12 | 20-25 | 80-120 |
| >12 | 15-20 | 60-100 |
Diagnostiek de ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:
- Mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust.
- Matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie.
- Ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht verminderd bij auscultatie, significante nood en agitatie.
- Dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk.
Beleid
- Bij milde pseudokroep is een afwachtend beleid verantwoord.
- Bij matig-ernstige pseudokroep is medicamenteuze behandeling geïndiceerd (zie onder).
- Bij ernstige pseudokroep of dreigend respiratoir falen: verwijs met spoed. Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie acuut respiratoir falen).
Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 2).
- Geef eenmalig dexamethason oraal (of bij braken intramusculair). Een alternatief is toediening van budesonide per jetvernevelaar. Geef 6 tot 8 liter zuurstof/min om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker. Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit mogelijk minder effectief is.
- Verwijs indien er na een half uur onvoldoende reactie is op corticosteroïden.
Tabel 2
| Geneesmiddel | Dosering | Werkingssnelheid, -duur |
|---|---|---|
| dexamethason ampul 5mg/ml; 1ml | i.m.: 0,15mg/kg lichaamsgewicht, bijvoorbeeld bij 10kg 0,3ml | na ongeveer een half uur |
| dexamethason drank 1mg/ml (als dinatriumfosfaat) LNA | oraal: 0,15mg/kg lichaamsgewicht, bijvoorbeeld bij 10kg 1,5ml | na ongeveer een half uur |
| budesonide vernevelvloeistof 500microg/ml; 2ml | 2mg (2 ampullen van 2ml) per jetvernevelaar | na ongeveer een half uur |
Diagnostiek criteria voor acute ernstige exacerbatie zijn:
- (Een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen.
- Hoge ademfrequentie (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af): volwassenen > 30/min, normaalwaarden kinderen, zie tabel 1.
- Versnelde hartslag > 120/min, normaalwaarden kinderen, zie tabel 1.
- Gebruik van hulpademhalingsspieren, let bij kinderen ook op intrekkingen intercostaal en neusvleugelen.
- Ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis (verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu).
- Centrale cyanose (treedt pas op bij lage zuurstofsaturatie; saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%)).
Beleid
Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie acuut respiratoir falen).
Medicamenteuze behandeling bij volwassenen (zie voor doseringen en toedienings- vorm [tabel 3]).
- Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer, eventueel i.m. per injectie en wacht het effect (ter plaatse) af.
- Herhaal de inhalaties na enkele minuten, geef bij onvoldoende verbetering (persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, lage zuurstofsaturatie, verlaagd bewustzijn) aanvullend ipratropium via een voorzetkamer.
- Indien de bronchusverwijders per vernevelaar worden toegediend kunnen salbutamol en ipratropium eventueel gelijktijdig worden toegediend.
- Geef bij verbetering oraal prednisolon gedurende 7 tot 14 dagen en instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis of inhalatie via een inhalatiekamer).
Consultatie/verwijzing: verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als:
- Er binnen een half uur geen verbetering optreedt.
- Er thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.
- Bij eerdere exacerbaties een ziekenhuisopname noodzakelijk was.
- Uitputting leidt tot een afname van de ademfrequentie, verminderd bewustzijn en ‘rustiger’ worden van de patiënt (spoedopname geïndiceerd).
Bij de inschatting of thuisbehandeling (van een patiënt met COPD) mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd ≥ 65 jaar, ademhalingsfrequentie ≥ 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis).
Medicamenteuze behandeling bij kinderen
- Geef een kortwerkend bèta-2-sympathicomimeticum via een voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na 15 minuten. Wacht het effect van de medicatie ter plaatse af (binnen half uur te verwachten).
- Geef bij verbetering een prednisolonkuur: tablet, bij zuigelingen en peuters drank.
- Geef instructies voor het gebruik van bronchusverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een inhalatiekamer).
Consultatie/verwijzing. Verwijs met spoed bij:
- Alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling).
- Onvoldoende verbetering binnen een half uur (onder andere persisterende tachypneu en gebruik hulpademhalingsspieren, verlaagde zuurstofsaturatie) ondanks adequate behandeling.
- Onvoldoende zorgmogelijkheden.
- Ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen exacerbatie in de voorafgaande twaalf maanden.
Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van exacerbatie astma/COPD
| Geneesmiddel | Dosering | Werkingssnelheid, -duur |
|---|---|---|
| salbutamol dosis aerosol 100microg/dosis |
volw: 4-10 puffs (100 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen) kinderen: 4-8 puffs (100-200 microg per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen) |
inhalatie: binnen enkele min, duur: 4 uur |
| salbutamol inhalatievloeistof 1mg/ml; 2,5ml flacon, 2mg/ml; 2,5ml flacon |
vernevelen: volw: 2,5-5mg, kinderen: <4 jaar: 2,5mg |
|
| salbutamol injectievloeistof 0,5mg/ml; 1ml ampul |
i.m.: volw: 0,5mg per injectie |
|
| ipratropiumbromide dosis aerosol 20microg/dosis |
2-4 puffs (20microg dosis aerosol per keer in inhalatiekamer) | inhalatie: binnen 15-30 min, duur: 3-8 uur |
| ipratropiumbromide inhalatievloeistof 250microg/ml; 2ml flacon |
vernevelen: 500microg, kinderen <4 jaar 250microg |
vernevelen: na 15-30 min, duur: 4-8 uur |
| prednisolon tablet 30 mg drank (5mg/ml) |
volw: 1dd 30mg gedurende 7 tot 14 dagen kinderen: 1-2mg/kg lichaamsgewicht (max 40/dag) gedurende 5 dagen |
Bronnen
De bouwstenen in de leerlijn spoedeisende zorg
De leerlijnen
Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's
| Kort | Spoed | Chron | Ouderen | Kind | Psych | ALK | Pall | Preventie | Praktijk |
| Korte episode zorg |
| Spoedeisende zorg |
| Chronische zorg |
| Complexe ouderenzorg |
| Zorg voor het kind |
| Psychische klachten |
| ALK |
| Palliatieve zorg |
| Preventie |
| Praktijkmanagement |
Categorie: Competentiegebieden
| Medisch handelen | Comm |
Maatsch. handelen | Weten |
Profess |
| Medisch handelen |
| Communicatie |
| Maatschappelijk handelen |
| Wetenschap |
| Professionaliteit |
Categorie: Overige aandachtsgebieden
| Diversiteit | Seksuali |
Innovatie |
| Diversiteit |
| Seksualiteit |
| Innovatie |