Geneesmiddelen en zuurstof in spoedsituaties

Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur	Daphne Beemsterboer;
Stage	1e Huisartsstage; Klinische stage; 2e Huisartsstage;
KBA	1. Toestandsbeeld;
Competenties	Medisch handelen;
Leerplek	Zelfstudie;

CONCEPT (IN ONTWIKKELING)

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Bronnen

Relevantie

Spoedsituaties kunnen niet alleen voor de patiënt maar ook voor de arts spannend zijn. Een richtlijn voor de diagnostiek en behandeling in spoedsituaties kan dan een goede houvast bieden.

Doel

De NHG Behandelrichtlijn ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties’ geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende symptomen of aandoeningen. De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen is gebaseerd op de richtlijn voor diagnostiek en behandeling in spoedsituaties en kan voor zelfstudie of naslagwerk worden gebruikt.

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan je helpen om een houvast te geven t.a.v. diagnostiek en behandeling tijdens spoedsituaties. Je kunt de bouwsteen zelfstandig, op een zelfgekozen tijdstip en in je eigen tempo doornemen. Ook zou je deze bouwsteen kunnen raadplegen als naslagwerk.

Overzicht: Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

Aandoeningen of symptomen met een spoedeisend karakter en een specifiek medicamenteus beleid of indicatie voor zuurstofbehandeling.

Acute (ernstige) pijn

Zie de richtlijn acute (ernstige) pijn van NHG.

Numeric rating scale (NRS): pijnschaal waarin de mate van pijn verbaal of schriftelijk op een schaal van 0 tot 10 wordt aangegeven.
Verbal rating scale (VRS): pijnschaal waarin de mate van pijn in bewoordingen wordt weergegeven, bijvoorbeeld als ‘geen’, ‘licht’, ‘matig’, ‘ernstig’.

Beleid Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 1].

Acute matige tot ernstige pijn

Overweeg bij matige pijn tot ernstige pijn (NRS-score ≥ 4) de toediening van paracetamol oraal en combineer dit bij ernstige pijn met morfine (lange werkingsduur) of (offlabel) fentanyl (korte werkingsduur) intraveneus of subcutaan.
Om de pijnbehandeling met fentanyl of morfine te kunnen titreren tijdens het vervoer naar het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp, heeft intraveneuze toediening met een waaknaald de voorkeur.

Koliekpijn

Geef bij galsteen- of niersteenkoliek diclofenac, bij voorkeur intramusculair.
Geef bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor diclofenac, morfine; subcutaan, intramusculair (of intraveneus).
Verwijs bij koorts of peritoneale prikkeling, niet te beheersen pijn of kinderen jonger dan 12 jaar en zwangeren.

Tabel 1 Medicamenteuze behandeling acute pijn

Acute dystonie

Zie de richtlijn acute dystonie van NHG.

Bij het gebruik van onder andere antipsychotica, anti-emetica, antivertigomiddelen en antidepressiva kan in zeldzame gevallen een acute dystonie optreden. De dystonie is herkenbaar aan scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem en dwangstand van de ogen.

Beleid Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 2].

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling acute dystonie

Acuut coronair syndroom

Zie de richtlijn acuut coronair syndroom van NHG.

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
nitroglycerine spray 0,4mg/dosis	1 spray sublinguaal iedere 5 min maximaal 3 dosis contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gelijktijdig gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, vardenafil, tadalafil)	binnen 1-3 min duur: max 60 min
morfine 10mg/ml; 1ml ampul	i.v.: in 4-5 min 5-10mg (0,1mg/kg), >65 jr: 2,5-5mg (0,05mg/kg)	i.v.: max na 20 min duur tot 7 uur
fentanyl 50microg/ml; 2ml ampul	i.v.: 50-100microg in 2 min (1microg/kg)	na 2-3 min duur: 0,5-1 uur
fentanyl neusspray 50 tot 100 microg/dosis (facultatief)	nasaal (eenmalige dosis neusspray): 50-100microg	na 12-21 min duur: 0,5-1 uur
acetylsalicylzuur tablet 80mg	eenmalig 160-320mg oraal (in water opgelost) contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten	duur: 7-10 dagen
atropine 0,5mg/ml; 1ml ampul	0,5mg in 2-3 min i.v. bij bradycardie met hemodynamische gevolgen	na 2-4 min duur: 4 uur

Acuut hartfalen

Zie ook de richtlijn acuut hartfalen van NHG.

Maak onderscheid tussen:

Acuut hartfalen waarbij respiratoir falen als gevolg van vochtretentie in de longen op de voorgrond staat (meestal)
Acuut hartfalen leidend tot cardiogene shock zonder vochtretentie [zie Shock].

Tabel 4 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen

Geneesmiddel	Dosering en contra-indicaties	Werkingssnelheid, -duur
nitroglycerine spray 0,4mg/dosis	2-4 pufjes sublinguaal iedere 5 min tot de klachten voldoende verbeteren. contra-indicatie: bloeddruk < 90mmHg, gelijktijdig gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, vardenafil, tadalafil)	binnen 1-3 min duur: tot 60 min
bumetanide 0,5mg/ml; 4ml ampul	i.v.: 1mg, max 4mg doseer hoger bij eGFR < 30 ml/min	na enkele min duur: ongeveer 2 uur
furosemide 10mg/ml; 4ml ampul	i.v.: 40mg in 2-3min doseer hoger bij eGFR < 30 ml/min	na enkele min duur: ongeveer 2 uur
morfine 10mg/ml; 1ml ampul uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst	i.v.: 2,5-5mg in 4-5 min, herhaal zo nodig na 10-20 min contra-indicatie: ernstige COPD	max na 20 min duur: tot 7 uur

Acuut respiratoir falen

Zie de richtlijn acuut respiratoir falen van NHG.

Tabel 5 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie

Leeftijd in jaren	Ademfrequentie per minuut	Hartslagfrequentie per minuut
<1	30-40	110-160
1-2	25-35	100-150
2-5	25-30	95-140
5-12	20-25	80-120
>12	15-20	60-100

Agitatie (ernstig)

Zie de richtlijn ernstige agitatie van NHG.

Aandoeningen die zich met een agitatie kunnen presenteren zijn onder andere een (onttrekkings)delier, intoxicatie (alcohol, cocaïne, amfetamine of andere stimulantia), hypoglykemie, dementie of depressie, acute psychose (schizofrenie) en hersenletsel.

Tabel 6 Medicamenteuze behandeling ernstige agitatie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
lorazepam tablet 1mg/ 2,5mg	oraal: volw: 1-2mg of 1,25-2,5mg kind >12 jaar: 0,5-1mg (0,02-0,1mg/kg/dag in 2-3 doses)	duur: 6-8 uur
midazolam 5mg/ml; 3ml ampul 1mg/ml; 5ml ampul	i.m.: -volw: 5-10mg -kind >12 jaar: 0,1mg/kg max. 5mg nasaal: -volw: 10mg (5mg in elk neusgat) -kind >12 jaar: 0,1mg/kg per keer (max 5mg per keer)	i.m. en nasaal: binnen 2-3 min duur: 1-2 uur
haloperidol 5mg/ml; 1ml ampul	i.m.: 2,5-5mg (ouderen 2,5mg) contra-indicatie: ziekte van Parkinson, verlengd QT-interval	na 10-20 min

Anafylaxie

Zie de richtlijn anafylaxie van NHG.

De meest voorkomende oorzaken zijn voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren), insectenbeten (wespensteek) en geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).

Tabel 7 Medicamenteuze behandeling anafylaxie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
adrenaline 1mg/ml; 1ml ampul	i.m.: -volw. en kind ≥12 jaar: 0,5mg (0,5ml) -kinderen <12 jaar: 0,01mg/kg, max 0,5mg -0-6jr: 0,15mg (0,15ml), -6-12jr: 0,3mg (0,3ml) herhaal zn na 5-15 min	na 3-5 min
salbutamol	zie dosering bij longaanval astma/COPD
clemastine 1mg/ml; 2ml ampul	i.m. of i.v.: -volw: 2mg -kinderen > 1mnd:25-50microg/kg, max 2mg	i.v. na enkele min i.m. na 45-60 min duur ongeveer 12 uur
dexamethason 4mg/ml; 1ml ampul	i.m. of i.v.: -volw: 4-8mg -kinderen: 0,15mg/kg, max 4mg	na enige uren

Clusterhoofdpijn

Zie de richtlijn clusterhoofdpijn van NHG.

Tabel 8 Medicamenteuze behandeling clusterhoofdpijn

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
Sumatriptan 12mg/ml, 0,5ml patroon/wegwerpspuit (facultatief)	s.c. volw.: 6mg 1-2 maal per aanval (max 12mg in 24 uur) tussen 2 injecties min 1 uur wachten	na 10-15 min

Epileptisch insult/status epilepticus

Zie de richtlijn epileptisch insult/status epilepticus van NHG.

Status epilepticus: een gegeneraliseerde convulsie die > 5 minuten duurt of bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.

Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
diazepam rectiole 5 en 10mg	volw.: 10-20mg kind tot 6 mnd: 2,5mg (halve rectiole van 5mg) kind 6 mnd-3 jaar: 5mg kind >3 jaar: 10mg zo nodig na 10 min eenmaal herhalen	na 5-10 min duur: 20-30min
midazolam 5mg/ml; 3ml ampul midazolam 1mg/ml; 5ml ampul	i.m. of oromucosaal (ampul injectievloeistof gebruiken) -volw.: 10mg -kinderen: 0,2mg/kg max 10mg i.v.: -volw.: 5mg -kinderen: 0,1mg/kg max 5mg	i.m.: binnen 2-3 min i.v.: binnen 1-5 min duur: 1-2 uur

Hypoglykemie

Zie de richtlijn hypoglykemie van NHG.
Zie de beslisboom in de acute fase.

Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten of symptomen zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.

Tabel10 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
glucose oplossing 10% zak/flacon, 100ml	i.v.: -volw. en kind ≥ 25 kg: 50ml 10% -kind < 25kg: 2ml/kg 10% herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt	binnen 1-2 min
glucoseoplossing 50% flacon 50ml glucoseoplossing 40% 10ml ampul	i.v.: 10ml 50% of 12-20ml 40% herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt	binnen 1-2 min
glucagonpoeder 1mg en solvent 1ml	i.m./s.c.: 1mg glucagon kinderen: <25kg, <8jr: 0,5mg	binnen 15 min

Koortsconvulsie

Zie de richtlijn koortsconvulsie van NHG.

Koortsconvulsie: een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling dat maximaal 15 minuten duurt en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt. De meeste koortsconvulsies treden op bij kinderen zonder neurologische voorgeschiedenis, in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar tijdens een periode van koorts.

Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
diazepam rectiole 5 en 10mg	volw.: 10-20mg kind tot 6 mnd: 2,5mg (halve rectiole van 5mg) kind 6 mnd-3 jaar: 5mg kind >3 jaar: 10mg zo nodig na 10 min eenmaal herhalen	na 5-10 min duur: 20-30min
midazolam 5mg/ml; 3ml ampul midazolam 1mg/ml; 5ml ampul	i.m. of oromucosaal (ampul injectievloeistof gebruiken) -volw.: 10mg -kinderen: 0,2mg/kg max 10mg i.v.: -volw.: 5mg -kinderen: 0,1mg/kg max 5mg	i.m.: binnen 2-3 min i.v.: binnen 1-5 min duur: 1-2 uur

Longaanval

Zie ook de richtlijnen Longaanval Longaanval COPD, Longaanval astma bij volwassenen en Longaanval astma bij kinderen tot 16-18 jaar van NHG. Tabel 13 Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
salbutamol dosis aerosol 100microg/dosis	volw: 4-10 puffs (100 microg per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen) kinderen: 4-8 puffs (100 microg per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5 maal inademen) herhaal zn na 15 min	inhalatie/vernevelen: binnen 5 min, duur: 4-6 uur
salbutamol inhalatievloeistof 1mg/ml; 2,5ml flacon, 2mg/ml; 2,5ml flacon	vernevelen: volw: 2,5-5mg, kinderen: <5 jaar: 2,5mg
ipratropiumbromide dosis aerosol 20microg/dosis	2-4 puffs (20microg per keer in inhalatiekamer verstuiven, 5x inademen)	inhalatie/vernevelen: binnen 15 min, duur: 4-6 uur
ipratropiumbromide inhalatievloeistof 250microg/ml; 2ml flacon	vernevelen: 500microg, kinderen <5 jaar 250microg	inhalatie/vernevelen: binnen 15 min, duur: 4-6 uur
prednisolon tablet 5 mg drank (5mg/ml)	volw: 1dd 40 mg gedurende 5 tot 14 dagen kinderen: 1-2mg/kg in 2 giften (max 40mg/dag) gedurende 5 dagen	na meerdere uren/dag
dexamethason injectievloeistof 4mg/ml; 1ml ampul	volw: i.m. of i.v. (in 2-3 min) 8-10mg (2 ampullen)	na enige uren

</accordion <accordion parent="accordion1" heading="Opioidintoxicatie"> Zie de richtlijn opioidintoxicatie van NHG.

Een opiaatintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.

Informatie over risico’s en het beleid bij een opiaat intoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen informatiecentrum, tel: 030-2748888.

Beleid
In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt treft met een ernstige ademdepressie of deze krijgt door toediening van een opioïde, is in verreweg de meeste gevallen zuurstoftoediening, indien beschikbaar, en/of kapbeademing in afwachting van een ambulance te verkiezen boven toediening van naloxon.

Pseudokroep

Zie de richtlijn pseudokroep van NHG.

Tabel 11 Medicamenteuze behandeling van pseudokroep

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
dexamethason ampul 4mg/ml; 1ml	oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,5 ml injectievloeistof oraal. i.m. >6 mnd: 0,15mg/kg (max 4mg per gift), bijvoorbeeld bij 10kg 0,3ml	na ongeveer een half uur
dexamethason drank 1mg/ml (als dinatriumfosfaat) LNA	oraal: 0,15-0,6mg/kg (max 15mg per gift), bijvoorbeeld bij 10kg 4ml	na ongeveer een half uur
budesonide vernevelvloeistof 0,5mg/ml; 2ml	>1 maand: 2mg (2 ampullen van 2ml) per vernevelaar	na ongeveer een half uur

Shock

Zie de richtlijn shock van NHG

Er worden vier typen shock onderscheiden:

hypovolemisch
obstructief
distributief
cardiogeen

Shock uit zich onder meer in een hoge ademfrequentie, zwakke, snelle pols, hypotensie (bij gevorderde shock) en soms in cyanose (bij obstructieve shock door bijvoorbeeld harttamponnade kan het gelaat rood aanlopen). De patiënt kan vaak niet op de benen staan, is gespannen, angstig en/of verward.

Tabel 12 Medicamenteuze behandeling van shock

Geneesmiddel	Dosering	Werkingssnelheid, -duur
zuurstof (facultatief)	volw.: 10-15 l/min via een non-rebreathing masker kinderen: 10 l/min via een non-rebreathing masker indien >15 min O2: zuurstofbril: streefwaarde 94-98% (COPD 88-92%)	vrijwel direct
ringerlactaatoplossing infusievloeistof 500ml (facultatief) NaCl 0,9% infusievloeistof 500ml (facultatief)	volw.: i.v. 500-1000ml tot systolisch RR > 90 mmHg (bij cardiogene obstructieve shock: 250ml / bij ernstige bloedingen: tot systolische RR 80-90 mmHg kinderen: i.v. 20 ml/kg, herhaal max 1 keer	vrijwel direct

Aan bovenstaande kunnen geen rechten worden ontleend.

Bronnen

De bouwstenen in de leerlijn spoedeisende zorg

De leerlijnen

Leerlijn spoedeisende zorg
Auteur	Daphne Beemsterboer
Stage	1e Huisartsstage Klinische stage 2e Huisartsstage
KBA	1. Toestandsbeeld
Competenties	Medisch handelen
Leerplek	Zelfstudie

Geneesmiddel	Dosering en contra-indicaties (indien relevant)	Werkingssnelheid, -duur
diclofenac 25mg/ml; 3ml ampul	i.m.: 75mg contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten, eGFR <30ml/min, levercirrose, ernstig hartfalen	i.m.: binnen 15-30 min duur: 3-4 uur
morfine 10mg/ml; 1ml ampul	i.v.: in 5 min -volw.: 5-10mg (0,1mg/kg), >65 jr: 2,5-5mg (0,05mg/kg) -kinderen: 0,05-0,1mg/kg s.c. of i.m.: -volw.: 5-10mg, >65 jr: 2,5-5mg -kinderen: 0,1mg/kg/dosis (max 5mg per keer )	i.v.: max na 20 min duur: tot 7 uur i.m./s.c.: max na 60 min
fentanyl 50microg/ml; 2ml ampul (facultatief)	i.v.: volw.: 1microg/kg (in 2 min) kinderen: nasaal 1-2 microg/kg/dosis (max 100 microg per gift), 8-14 jaar: 50mcg, >14 jaar: 100mcg	na 2-3 min duur: 30-60 min