Ketenzorg - programmatische zorg voor chronische patiënten

Leerlijn praktijkmanagement
Auteur	Berend Jansen; Joyce Stroeve;
Stage	1e Huisartsstage;
KBA	1. Visie; 2. Systematisch verbeteren; 3. Supervisie; 4. Patiëntveiligheid; 5. Financiering en bedrijfsvoering; 6. Multidisciplinair overleg; 7. Patiëntenrelatie en informatievoorziening;
Competenties	Samenwerken;

Relevantie

In beide huisartsstages zal je in aanraking komen met ketenzorg. In veel praktijken is de zorg rondom chronische patienten (zoals DMII, COPD, ouderen) programmatisch georganiseerd. De POH-somatiek zal in veel gevallen deze zorg onder supervisie van de huisarts geven. Er zullen dus supervisie vragen aan je gesteld kunnen worden omtrent deze zorg. Daarom is het goed om te weten hoe dit precies geregeld is en waarom.

Doel

Meer inzicht krijgen in het ontstaan en de functie van ketenzorg in de huisartsenpraktijk.

Gebruiksaanwijzing

Je gebruikt deze bouwsteen als zelfstudie om meer achtergrond informatie te vergaren over dit onderwerp. Vervolgens kan je de bouwsteen na je zelfstudie gebruiken voor een onderwerp van een leergesprek.

Onderwijsactiviteiten

Opdracht zelfstudie

Lees hieronder achtergrond informatie

Opdracht voor in de praktijk

Houdt een leergesprek over de ketenzorg. Hierbij kunnen de volgende aspecten aan bod komen.
Hoe geeft je opleider vorm aan het delegeren van taken aan de praktijkondersteuner en hoe neemt hij verantwoordelijkheid voor de geleverde zorg?
Welke rol spelen benchmark gegevens in je opleidingspraktijk?
Hoe is de ketenzorg georganiseerd in de regio van je opleider? Wie is eigenaar van de organisatie? Hoe is de kwaliteit geregeld?
Welke rol speelt de ketenzorg organisatie in je regio naast het organiseren van de ketenzorg? Is de positie en de organisatiekracht van de huisartsen verbeterd?
Neem het jaarverslag van de zorggroep door. Wat valt je op?

ACHTERGRONDINFORMATIE - ZELFSTUDIE

Geconfronteerd met een stijgend aantal patiënten met diabetes mellitus (5% per jaar) besloot Ab Klink, van 2007 – 2010 minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de zorg voor chronische patiënten anders te gaan organiseren. Doelstelling: betere zorg voor minder geld. Door verbetering van de organisatiekracht en efficiëntere samenwerking rondom de patiënt hoeven er minder patiënten behandeld te worden in de tweede lijn, kunnen we de toename aan patiënten aan en blijft de zorg betaalbaar. Dat was de gedachte.

De eerste keten, met ketenfinanciering, die van start ging in 2010 betrof die rond de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2. De betreffende zorgverleners (meestal huisartsen, maar dat kon ook anders zijn), verenigden zich in een rechtspersoon (een coöperatie of een stichting). Deze rechtspersoon onderhandelt met de zorgverzekeraar een contracteert een integraal pakket waarvoor zij een integraal tarief ontvangt. Van uit deze inkomsten wordt de zorg van huisartsen (inclusief praktijkondersteuner), de diëtiste, de oogcontrole en soms de laboratoriumkosten betaald. Naast de keten diabetes mellitus starten in een latere fase de ketens COPD, VRM, en soms astma. Op deze wijze ontstonden in het gehele land zorggroepen die zich gaandeweg beter organiseerden. Zij verenigden zich in een landelijk platform: InEén. Recent kregen de zorggroepen een rol bij de ontwikkeling van wijk gerichte zorg ( in het kader van organisatie &infrastructuur) en krijgen zij in toenemende mate een rol bij de ondersteuning van huisartsenpraktijken (denk aan hulp bij innovaties, hulp bij invoeren ICT). Al vrij snel ontstond de beweging waarbij zorggroepen fuseerden met huisartsenposten, met als gevolg: één regionale ondersteunende huisartsenorganisatie.

Voor de huisartsen betekende deze ontwikkeling ook dat zij meer zorgtaken gingen delegeren naar praktijkondersteuners. Daarmee ontstond meteen de vraag hoe om te gaan met de aansturing van de praktijkondersteuners en hoe je als huisarts verantwoordelijkheid neemt (inclusief controle) voor de gedelegeerde zorgtaken.

Figuur 1: Ketenzorggroepen, aantal en functie (huisartsenposten kunnen ook zelfstandige organisaties zijn).

De ketenzorg is op dit moment een vast gegeven in de huisartsengeneeskunde. Over de waarde ervan wordt verschillend gedacht.

Voordelen ketenzorg, c.q. ketenzorgorganisaties:

Door invoering van een meer geprotocolleerde vorm van zorg verbeteren de medische outcome indicatoren (Daling Hb A1C, daling systolische bloeddruk etc.).
Door het genereren van spiegel informatie ontstaat er een stimulans om de zorg te verbeteren.
Ketenzorg organisaties kunnen beter inzetten op multidisciplinaire zorg. De deelnemers worden immers vanuit één gemeenschappelijke bron betaald. Dit stimuleert het maken van goede onderlinge afspraken en meer nog: men ging zich aan de afspraken houden.
Meer substitutie (verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste lijn). Waar in 2007 nog vaak 25 % of meer van de patiënten met diabetes type 2 in de tweede lijn werd gecontroleerd ligt dit percentage thans op de 9 – 12%.
Draagt bij aan regionale ontwikkeling en organisatiekracht van de huisartsenzorg.
Kan complexere zorgvragen aan (ICT, Benchmark, verantwoording).
Verdien model. Financieel gezien ontvang een huisarts nu 10 – 15% van zijn omzet via een ketenzorgorganisatie.
Bijkomend effect: Keten partner, bv. diëtistes, gingen zich regionaal ook beter organiseren.

Voorbeeld van verbeterde uitkomsten na invoering programmatische zorg in drie regio's .png

Figuur 2 Voorbeeld van verbeterde uitkomsten na invoering programmatische zorg in drie regio's

Nadelen ketenzorg / ketenzorgorganisaties:

Of verbetering van outcome indicatoren ook lijdt tot een verbetering op harde eindpunten wordt wisselend gedacht. Een longitudinaal onderzoek van de diabetes populatie rond Zwolle liet verbetering zien op harde eindpunten, andere onderzoeken konden geen verbetering aantonen.
Geprotocolleerde zorg wordt door een deel van de huisartsen als negatief ervaren. Er moeten te veel gegevens worden opgehoest. “Vinkjes zetten” lijkt een doel op zich. Praktijkondersteuners hebben hier over het algemeen minder moeite mee.
Om de multidisciplinaire samenwerking en het leveren van benchmark informatie mogelijk te maken wordt vaak gebruik gemaakt van een Ketenzorg Informatie Systeem. Deze systemen zijn niet altijd op een ideale manier gekoppeld aan het eigen HIS van de huisarts.
Substitutie van zorg is dan wel een succes, de kosten van de zorg zijn er niet minder op geworden. Huisartsenorganisaties kosten ook geld en verruiming van de technische mogelijkheden binnen de tweede lijn en duurdere medicatie maken dat er geen kosten reductie heeft plaatsgevonden (waarschijnlijk wel minder stijging van kosten).
De huisarts wordt meer verantwoordelijk voor zorg die anderen (poh) leveren. Deze verantwoordelijkheid voor uitbestede zorg vergt nieuwe vaardigheden van de huisarts (aansturing en controle).
Het principe van het verdelen van de zorg in ketens kan in conflict komen met de wens tot een integrale benadering van de patiënt.

Bronnen

De bouwstenen in de leerlijn praktijkmanagement

De leerlijnen

Leerlijn praktijkmanagement
Auteur	Berend Jansen Joyce Stroeve
Stage	1e Huisartsstage
KBA	1. Visie 2. Systematisch verbeteren 3. Supervisie 4. Patiëntveiligheid 5. Financiering en bedrijfsvoering 6. Multidisciplinair overleg 7. Patiëntenrelatie en informatievoorziening
Competenties	Samenwerken