Het consult loopt vast door besliskundige onzekerheid: het klinisch redeneren (KR-module 2)

Leerlijn korte episode zorg
Auteur	Prof. dr. Henk de Vries; emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde ; Yeun Ying Wong;
Stage	1e Huisartsstage; 2e Huisartsstage;
KBA	1. Consult filteren; 2. Consult-basis; 3. Aanvullende diagnostiek; 4. Behandeling en beleid; 6. Afsluiten episode; 8. Voorlichting en advies;
Competenties	Medisch handelen; Communicatie;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Voorbereiding
4 Gebruiksaanwijzing
5 Onderwijsactiviteiten
6 Verdiepende vragen per fase van consult
- 6.1 Bronnen

Relevantie

Deze bouwsteen gaat in op de besliskundige onzekerheid. Medische kennis en vaardigheden zijn essentiële voorwaarden voor het nemen van diagnostische en therapeutische beslissingen. Bij deze module ligt de nadruk op de besliskundige vaardigheden: het klinisch redeneren. In de loop der jaren krijg je als arts steeds meer ervaring in het klinisch redeneren. Tegelijkertijd verloopt dat steeds meer onbewust.

Deze module gaat dus niet over de medische kennis of diagnostische/ therapeutische vaardigheden op zichzelf (o.a. anamnese afnemen, lichamelijk onderzoek doen, recept schrijven, reanimeren, katheteriseren), maar over het nemen van beslissingen m.b.v. de verkregen diagnostische informatie of over de in te stellen therapie.

Persoonlijke of contextuele factoren die een rol spelen bij onzekerheid in het consult komen aan de orde in module 3.

Onzekerheid is een onmisbaar aspect van het klinisch redeneren. Ook de zeer ervaren huisarts loopt regelmatig tegen ingewikkelde situaties aan, waarin hij even niet weet wat hem te doen staat. Dit is een normaal onderdeel van de dagelijkse praktijk waarin nieuwe en onbekende situaties zich blijven voordoen. De onzekerheid toestaan en signaleren én blijven nadenken, nazoeken of navragen zijn onderdeel van het huisartsenvak.

De rode draad bij de aandachtspunten voor diagnostische beslissingen is het denken aan drie typen van diagnosen: 1.de meest waarschijnlijke diagnose, 2. minstens één alternatieve diagnose en 3. minstens één diagnose die je niet wilt missen.

De rode draad bij de aandachtspunten voor therapeutische beslissingen is: wat is de situatie en wat zijn de behandelingsopties. Klinisch redeneren is het bedenken en afwegen van argumenten voor en tegen bepaalde diagnosen of behandelingsopties.

Doel

Om het klinisch redeneren te verbreden, te verdiepen en te nuanceren biedt deze module handvatten in de vorm van vragen systematisch opgedeeld naar de verschillende fasen van het consult.

Deze handvatten geven we, ook, omdat opleiders niet altijd bekend zijn met expliciet systematisch klinisch redeneren - waar dat nu een vast onderdeel van het basiscurriculum is, was dat vroeger niet zo.

Voorbereiding

Lees casus B (een kind met koorts) als voorbeeld.

Het beschrijft hoe de opleider inhoudelijk kan omgaan met een aios die zich nog onervaren voelt met kinderen met koorts, door gebruikt te maken van de vragenlijst in deze module over het inhoudelijke klinisch redeneren.

Gebruiksaanwijzing

De handvatten zijn in de vorm van vragen, systematisch opgedeeld naar de verschillende fasen van het consult (zie uitklap per fase van consult).

Bij elke fase van het medische inhoudelijk klinisch redeneren, staan onder [WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?] diverse vragen die de hao kan gebruiken naar gelang de casus om de aios te helpen de kernpunten van de casus op een rij te zetten.

Met deze kennis, stelt de hao vervolgens onder [WAT GA JE DOEN?] de sturende vragen aan de aios om samen tot een goede plan van aanpak of beleid of vervolg te kunnen komen.

NB. Niet alle vragen, die eronder staan, zijn in elke casus van even groot belang; het verschilt per casus en waar de aios is vastgelopen welke vragen het meest relevant zijn; het is aan de hao om die vragen te stellen waarmee de aios weer vooruit kan.

Onderwijsactiviteiten

Pak deze module erbij, tijdens een leergesprek over een vastgelopen casus, waarbij de aios onzekerheid uit over het nemen van beslissingen tijdens het consult (dit volgt eventueel uit de eerste analyse in module 1).

- Stel vast in welke fase van het consult het vastliep, zie hieronder. In welke fase van het geneeskundig proces zit de aios met patiënt?

- Klik op uitklap-tab hieronder om naar de vragen van desbetreffende fase te gaan.

- Sta stil bij wat de aios al weet van de casus.

- Maak vervolgens samen een plan van aanpak op basis van de sturende (wat-ga-je-doen-)vragen.

Verdiepende vragen per fase van consult

Triage

Meestal is het de doktersassistente die aan de telefoon het verhaal aanhoort en trieert. Zij overlegt (telefonisch) met de huisarts wanneer ze het niet vertrouwt, wat ze moet afspreken en op welk termijn. Soms (bijv. in de zelfstandige week) vraagt ze de aios het gesprek over te nemen bij spoedsituaties om in te schatten de plan moet worden.

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

 Achtergrondinformatie: is het Nederlandse Triage Standaard (NTS) gevolgd?[1]

- ABCD-veilig: is er levensgevaar?

- Keuze ingangsklacht: wat is er aan de hand?

- Wat zijn essentiële vragen en triagecriteria in de NHG-Triagewijzer?

- Zijn er alarmsignalen?

- Behoort de patiënt tot een risicogroep?

- Zijn er belangrijkste contextfactoren van invloed op de urgentie?

- Hoe schat je de urgentie in?

 Achtergrondinformatie: De zes urgenties beschrijven hoe snel het toestandsbeeld beoordeeld moet worden.
   U0= uitval ABCD – resuscitatie (reanimatie)
   U1= instabiele ABCD – direct levensgevaar (onmiddellijk)
   U2 = bedreiging ABCD of orgaanschade (zo snel mogelijk)
   U3= reële kans op schade/humane redenen (binnen enkele uren)
   U4= verwaarloosbare kans op schade (binnen een etmaal)
   U5= geen kans op schade (volgende werkdag)

- Heb je in het dossier gekeken (lopende episode, eerdere afspraken)?

- Moet/kun je meer info vragen aan de assistente of de eigen huisarts van de patiënt?

- Vat het probleem nu eens samen, incl. waar je eventueel nog onzeker over bent

- Noem bij twijfel argumenten voor en tegen de belangrijkste opties

 WAT GA JE DOEN?

 Achtergrondinformatie: Vervolgacties in de HA-praktijk, denk aan: 
   /ambulance bellen /spoedvisite /spoedconsult 
   /regulier consult /telefonisch consult /advies door assistente

- Zijn er medische redenen (klachtenbeeld, ABCDE) om met spoed een ambulance te sturen of een spoedvisite te maken?

- Zijn er context-factoren die een spoedvisite nodig maken?

- Bij spoedvisite: assistente waarschuwen, collega eventueel het spreekuur over laten nemen, spullen klaar (laten) zetten

-Advies: wanneer een spreekuurafspraak wordt gemaakt of wanneer de assistente of de aios kunnen volstaan met het geven van een advies: Waarop moet patiënt letten? Waarop moeten anderen letten? Wat moet de patiënt doen?

Exploratie nieuwe klacht(en)

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

Het klachtenbeeld en de hulpvraag:

Komt de patiënt met één klacht? Is dit een specifieke of aspecifieke klacht?

 Achtergrondinformatie: aspecifieke klachten als moeheid of 'overal pijn' hebben een zeer brede DD; 
   - het is praktisch om te vragen of er bijkomende klachten zijn; 
   - wanneer die meer specifiek zijn kun die als uitgangspunt nemen bij de anamnese

Bij meerdere klachten: Is er een herkenbaar patroon? Is er een hoofdklacht - de klacht die - voor de patiënt het belangrijkst is? Welke klacht geef jij als arts de prioriteit?
Wat is de betekenis van de klacht(en) voor de patiënt en de gevolgen voor het dagelijks leven?
Wat is de hulpvraag van de patiënt/belangrijke ander?

De context van de klachten:

Is er een recente voorgeschiedenis: zelfde klacht bijv. in de dienst gepresenteerd? (check waarneembericht kritisch!)
Wat van de medische voorgeschiedenis en medicatie zou de hoofdklacht/klachten kunnen verklaren?
Is er m.b.t. de klachten belangrijke co-morbiditeit (somatisch/psychisch)?
Zijn er andere mogelijk belangrijke contextfactoren (beroep, eerdere ervaringen met patiënt, gezin, …) of bekende risico's?

De eerste hypothesen (mogelijke diagnosen):

Wat is bij dit klachtenbeeld de meest waarschijnlijke diagnose (1^e type diagnose)
Verandert dat als je geslacht en leeftijd erbij betrekt?
Verandert dat als je voorgeschiedenis, medicatie, risicofactoren en andere contextfactoren erbij betrekt?
Welke andere ook wel enigszins waarschijnlijke diagnose(n) komt/komen bij je op, het klachtenbeeld en de contextgegevens in aanmerking nemend ? (2^e type diagnose: alternatieve diagnosen)
Is/zijn er potentieel ernstige diagnose(n) mogelijk die je in ieder geval moet proberen uit te sluiten? (3^e type diagnose: uit te sluiten diagnosen)
Vat het probleem nu eens samen, inclusief waar je eventueel nog onzeker over bent.
Noem bij twijfel argumenten voor en tegen de belangrijkste hypothesen/diagnosen.

 WAT GA JE DOEN?

Heb je de spontaan geuite klacht(en) in de woorden van de patiënt genoteerd (bij voorkeur tussen aanhalingstekens)
Heb je hoofdklacht/klachten die jij als uitgangspunt selecteert genoteerd?
Heb je de hulpvraag genoteerd?
Welke onderdelen van de ALTIS (Aard, Lokalisatie, Tijd: begin en beloop, Intensiteit: ernst èn Invloeden, Samenhangende klachten) zijn nu gezien je eerste DD extra belangrijk?
Welke hypothesegerichte vragen incl. alarmsignalen zijn nu gezien de mogelijke diagnosen noodzakelijk? (zo volledig mogelijk!)
Welke anamnesevragen moet je stellen gezien de hulpvraag van patiënt?
Moet je nog gegevens achterhalen van voorgeschiedenis/medicatie die niet in het elektronisch dossier staan?

Anamnese

WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Beschrijf de klacht volgens ALTIS (Aard, Lokalisatie, Tijd: begin en beloop, Intensiteit: ernst èn Invloeden, Samenhangende klachten) eens.

- Was de ALTIS volledig?

- Welke hypothesegerichte vragen voortvloeiend uit je exploratie (de drie typen diagnosen) heb je gesteld en wat kwam daar uit?

- Zijn de antwoorden van patiënt voldoende duidelijk? waar zit ev. onduidelijkheid?

- Missen we nog hypothesegerichte vragen of andere doorvragen?

- Heb je de alarmsignalen passend bij de hoofdklacht nagevraagd?

- Verandert de uitkomst van je anamnese iets aan 'de drie typen' diagnosen? -meest waarschijnlijk, minder waarschijnlijke en uit te sluiten diagnose(n)?

- En waarom worden sommige diagnosen meer/minder waarschijnlijk?

- Vat wat je weet uit exploratie en anamnese nu eens samen, incl. waar je ev. nog onzeker over bent

WAT GA JE DOEN?

- Heb je in het journaal je belangrijkste beschrijvende gegevens (ALTIS) en positieve èn negatieve antwoorden op hypothesegerichte vragen genoteerd?

- Is er een heteroanamnese nodig?

- Welk lichamelijk onderzoek moet je doen i.v.m. de mogelijke diagnosen?

- Welk lichamelijk onderzoek kun je doen gezien de hulpvraag?

Lichamelijk onderzoek

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Was je lichamelijk onderzoek voldoende gericht op je beginhypothesen, je hulpvraag en de uitkomsten van de anamnese?

- Welke uitkomsten waren normaal, welke duidelijk afwijkend en over welke twijfel je?

- De volgende drie vragen gaan over de interpretatie van je bevindingen, betrek hier zo nodig gegevens over sensitiviteit, specificiteit, mooier nog waarschijnlijkheidsquotiënt van de betreffende onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij (zie Leerboek Fysische diagnostiek - De Jongh et al.)

Welke hypothesen vallen af o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
Komen er nieuwe hypothesen bij o.g.v. de uitkomsten van je lichamelijk onderzoek?
Over welke hypothesen bieden de uitkomsten van het lichamelijk onderzoek geen duidelijkheid?

Uitvoering: voel je je voldoende zeker over de uitvoering van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek waar het hier om gaat? Kun je je bevindingen bij lichamelijk onderzoek samenvatten?

 WAT GA JE DOEN?

- Heb je de algemene indruk genoteerd?

- Heb je belangrijkste positieve èn negatieve bevindingen genoteerd?

- Wat ga je doen om meer zekerheid over de over de eventuele onduidelijke bevinding(en) te krijgen?

Evaluatie: waarschijnlijkheidsdiagnose en differentiaal diagnose

dit is na anamnese en lichamelijk onderzoek, dat evt. is herhaald en uitgebreid in vervolgconsult(en), of na aanvullend onderzoek

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Vat nu de belangrijkste bevindingen uit exploratie, anamnese en lichamelijk onderzoek samen.

- Wat is nu de meest waarschijnlijke diagnose?

- Wat zijn iets minder waarschijnlijke diagnosen?

- Zijn er alarmsignalen voor een ernstige aandoening of ben je nog onzeker over bepaalde alarmsignalen?

- Welke diagnosen (incl. ernstige) heb je met voldoende zekerheid kunnen uitsluiten m.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. aanvullend onderzoek?

- Ben je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en je evt. aanvullend onderzoek voldoende zeker van je waarschijnlijkheidsdiagnose om over te gaan tot het kiezen van een behandeling of wil je meer zekerheid over de meest waarschijnlijke diagnose(n)?

- Is er sprake van een onverklaarde klacht, atypisch klinisch beeld of een niet-pluis-gevoel (zie ook bouwsteen[2])?

 Toelichting op de bovengenoemde begrippen: 
  -Onverklaarde klacht: bij (een) nieuwe gepresenteerde klacht(en) leiden contextinformatie, anamnese, lichamelijk en evt. aanvullend onderzoek niet leidden tot een ziekte-diagnose. Dat noemen we (nog) geen ALK; daarvoor moeten de klachten persisteren. 
  -Bij een atypisch klinisch beeld herken je de combinatie van klachten, context en afwijkingen niet als klinisch beeld kenmerkend voor een bepaalde aandoening - er is geen herkenbaar patroon. Bij beide is je DD een groot vraagteken, of juist heel breed. 
  -Bij een-niet-pluis-gevoel heb je het gevoel dat er een ernstige aandoening zou kunnen zijn maar je weet niet precies waarom.

Heb je alle alarmsignalen nagegaan? (dit is veruit het belangrijkste aandachtspunt. Ook indien alarmsignalen negatief zijn: altijd noteren in het journaal).
Waren anamnese en lichamelijk onderzoek volledig?
Heb je rekening gehouden met de context van de klachten (o.a. voorgeschiedenis, medicatie, sociale situatie, gebruikelijke ziektegedrag patiënt)
Heb je bronnen geraadpleegd?
- Is er een NHG-standaard van toepassing?
- Of andere standaard zoals CBO consensus, LESA, transmurale werkafspraak (al dan niet regionaal)?
- Hand-/Leerboek: Kleine Kwalen, Leerboeken Fysische diagnostiek, Diagnostiek van Alledaagse Klachten, Therapie van Alledaagse Klachten
- Websites: richtlijnendatabase.nl van de medisch specialisten, huidziekten.nl, oogartsen.nl, etc.

- Heb je de ICPC-code van de meest waarschijnlijke diagnose genoteerden heb je in het E-vak de andere twee typen van hypothesen genoteerd*: iets minder waarschijnlijke diagnose(n) en de uit te sluiten ernstige diagnose(n), evt. met je belangrijkste overwegingen?

 *Dit is heel belangrijk ook in het kader van in deeltijd werken waarbij soms een andere collega betrokken raakt bij het patiënt probleem op een moment dat je er zelf niet bent. Een goede DD met overwegingen op de E-regel kan helpen om op goede wijze continuïteit van de zorg te borgen.

 WAT GA JE DOEN?

- Ga je nu de patiënt zelf behandelen indien je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. aanvullend onderzoek voldoende zeker bent van je waarschijnlijkheidsdiagnose?

- Is spoedverwijzing geïndiceerd? Welke specialist bellen? Alvast ambulance regelen (evt. via assistente)?

- Wil je patiënt op korte termijn terugzien om onderdelen van anamnese of lichamelijk onderzoek aan te vullen of over te doen om meer zekerheid over je bevindingen te krijgen?

- Overweeg je (uitbreiding van het) aanvullend onderzoek? (zie uitklap Aanvullend onderzoek).

- Wat zijn je argumenten voor/tegen een expectatief beleid**?

 **Expectatief beleid is zien hoe het beeld zich verder ontwikkelt alvorens een diagnose te stellen: 'de tijd gebruiken als diagnosticum'. Het is hierbij noodzakelijk om altijd een en controle termijn af te spreken en de patiënt/diens naasten te instrueren waarop te letten.

Wanneer plan je de eerste controle met anamnese (evt. telefonisch) en lichamelijk onderzoek?
Wanneer moet de patiënt / diens naasten eerder contact opnemen?

- Heb je overwogen om consultatie te vragen aan een medisch specialist of gespecialiseerde huisarts? (Argumenten zijn: atypisch beeld, twijfel over alarmsignalen, denken aan zeldzame aandoening, niet-pluis-gevoel).

- Heb je een diagnostische verwijzing overwogen?

Zie in ieder geval richtlijnen verwijzen NHG-standaard
Welke mate van urgentie heeft een diagnostische verwijzing? (dagen/weken)

- Wat zeg je tegen de patiënt over de conclusies van je eerste evaluatie?

Hoe leg je de (waarschijnlijkheids)diagnose uit? Gebruik je daarbij informatiemateriaal?
Welke bewoordingen kies je bij onverklaarde klachten? Denk bijv. aan fysiologisch verklaringsmodel in termen van fysiologische variatie of verstoorde functie zonder orgaanschade
Hoe leg je het doel van evt. aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing uit?

Aanvullend onderzoek

 INDICATIESTELLING

- Wat zijn je argumenten voor/tegen bepaald aanvullend onderzoek?

 Achtergrond info: overwegingen bij kiezen van aanvullend onderzoek: - doelen : aantonen waarschijnlijkheidsdiagnose, uitlstuiten andere, evt. ernstige diagnose of verkrijgen van meer zekerheid bij een onverklaarde klacht, atypische beeld of niet-pluis-gevoel , - implicaties van de uitkomst voor het beleid - voorafkans op ziekte, -sensitviteit/specificiteit van het onderzoek (ezelsbruggetje: SNUIT: met een sensitieve test sluit je goed een ziekte uit, SPIN: met een specifieke test toon je goed een ziekte aan; preciezer is: gebruiken van het waarschijnlijkheid quotiënt (LR) van de positieve, resp. negatieve test uitkomst en het theorema van Bayes (achterafkans in odds = voorafkans in odds x LR om de achterafkans van ziekte in te schatten) = hulpvraag, - belastbaarheid pateint- risisco op complicaties van het onderzoek - kosten

- Welke mate van urgentie heeft aanvullend onderzoek/ een diagnostische verwijzing?

Heb je geregeld dat er vlot iets gedaan wordt met de uitslag van urgent aanvullend onderzoek (voorbeeld: d-dimeer uitslag zelfde dag aan dienst overdragen0?

- Speelt druk van de zijde van de patiënt of diens naasten om aanvullend onderzoek te doen een rol?

Wat zijn je argumenten om daar al dan niet in mee te dan?

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT? (interpretaties van de uitkomsten)

- Is de uitslag normaal of afwijkend voor deze patiënt? hoe sterk afwijkend?

- Hoe interpreteer je de uitkomsten?

Heb je meer zekerheid gekregen of twijfel je, waarover precies?
Ben je voldoende zeker over het uitsluiten van ernstige differentiële diagnosen?
Welke overige diagnose(n) die je al overwoog is/zijn meer waarschijnlijk geworden op grond van de uitslag, welke minder?
Zijn er mogelijke diagnosen bijgekomen op grond van de uitslag?

- Heb je de belangrijkste uitkomsten van aanvullend onderzoek positief èn negatief genoteerd?

 WAT GA JE DOEN?

NB. Dit gedeelte is identiek aan 'WAT GA JE DOEN' bij sectie Evaluatie: waarschijnlijkheidsdiagnose en differentiaal diagnose.

- Ga je nu de patiënt zelf behandelen indien je o.g.v. je anamnese en lichamelijk onderzoek en evt. aanvullend onderzoek voldoende zeker bent van je waarschijnlijkheidsdiagnose?

- Is spoedverwijzing geïndiceerd? Welke specialist bellen? Alvast ambulance regelen (evt. via assistente)?

- Wil je patiënt op korte termijn terugzien om onderdelen van anamnese of lichamelijk onderzoek aan te vullen of over te doen om meer zekerheid over je bevindingen te krijgen?

- Overweeg je (uitbreiding van het) aanvullend onderzoek? (zie uitklap Aanvullend onderzoek).

- Wat zijn je argumenten voor/tegen een expectatief beleid**?

 **Expectatief beleid is zien hoe het beeld zich verder ontwikkelt alvorens een diagnose te stellen: 'de tijd gebruiken als diagnosticum'. Het is hierbij noodzakelijk om altijd een en controle termijn af te spreken en de patiënt/diens naasten te instrueren waarop te letten.

Wanneer plan je de eerste controle met anamnese (evt. telefonisch) en lichamelijk onderzoek?
Wanneer moet de patiënt / diens naasten eerder contact opnemen?

- Heb je overwogen om consultatie te vragen aan een medisch specialist of gespecialiseerde huisarts? (Argumenten zijn: atypisch beeld, twijfel over alarmsignalen, denken aan zeldzame aandoening, niet-pluis-gevoel).

- Heb je een diagnostische verwijzing overwogen?

Zie in ieder geval richtlijnen verwijzen NHG-standaard
Welke mate van urgentie heeft een diagnostische verwijzing? (dagen/weken)

- Wat zeg je tegen de patiënt over de conclusies van je eerste evaluatie?

Hoe leg je de (waarschijnlijkheids)diagnose uit? Gebruik je daarbij informatiemateriaal?
Welke bewoordingen kies je bij onverklaarde klachten? Denk bijv. aan fysiologisch verklaringsmodel in termen van fysiologische variatie of verstoorde functie zonder orgaanschade
Hoe leg je het doel van evt. aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing uit?

Kiezen van een behandeling

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

Situatie - Welke diagnose is het uitgangspunt van je behandeling?

- Wat is het doel van de behandeling? Achtergrondinfo: onderscheid symptomatisch versus causaal, curatief versus palliatief Mogelijkheden - Welke behandelingsopties zijn er bij de waarschijnlijkheidsdiagnose? Argumenten - Welke behandelingsopties zijn het meest werkzaam in de praktijk? zie evt. richtlijnen (standaarden, behandelingsrichtlijnen)

- Welke past het beste bij deze patiënt en diens context?

- Wat zijn de mogelijke schadelijke neveneffecten van de behandeling? (denk aan: bijwerkingen, interacties, ziekteverzuim)

- Is ook niet behandelen overwogen?

En is de wens van de patiënt hierbij richtinggevend geweest (bijv. omdat er een behandelwens of - verbod bekend is? Bij ouderen: is er iets vastgelegd over advance care planning? En wat betekent dat voor de keuze van de behandelopties?

- Wat zijn praktische implicaties van de behandeling en kan de patiënt dit aan?

- Heb je voor- en nadelen van de behandelingsopties afgewogen? Heb je een eigen voorkeur als arts, de patiënt kennende?

- Is voor de behandeling verwijzing naar een medisch specialist nodig?

- Is voor de behandeling verwijzing naar een eerstelijnshulpverlener nodig?

 WAT GA JE DOEN?

Samen kiezen van de behandeling - Heb je het idee dat de patiënt de diagnose goed begrijpt?

- Welke behandelingsopties leg je voor aan de patiënt?

- Welke voor- en nadelen van de behandelingsopties noem je?

- Laat je de keus geheel aan de patiënt of geef je (ook) aan wat jouw voorkeur is?

- Bij medicamenteuze therapie: heb je gelet op het middel van eerste keus (Farmacotherapeutisch Kompas), weet je wat de juiste toedieningsvorm en dosering zijn? Weet je of er interacties zijn met andere medicamenten van patiënt? Zijn er veelvoorkomende bijwerkingen die juist voor deze patiënt ongunstig zijn?

- Bij onenigheid over behandeling of verwijzing:

Heb je achterliggende motieven van de patiënt goed geëxploreerd?
Heb je ruimte gecreëerd voor de patiënt?
Weet je welke uitleg de patiënt nodig heeft om goed te kunnen beslissen?
Wat zijn jouw grenzen*?

  *Door welke elementen worden die grenzen bepaald? Jouw referentiekader? Jouw ervaring? 
 Eigen normen en waarden (Bijv. 'in onze praktijk volgen we allen de NHG-richtlijnen/kaders'). 
 Normen en waarden van de geneeskunde in Nederland (bijv. wat mag een therapie per patiënt op jaarbasis 
 maximaal kosten kosten? 80.000 euro?)

- Vraag je meteen een keuze of is uitstel mogelijk/zinvol?

- Is het mogelijk en zinvol om de omgeving van de patiënt bij informatie over en keus van behandeling te betrekken?

- Welke adviezen geef je over de uitvoering van de behandeling?

Waar moet de patiënt op letten?
Welke adviezen geef je aan de naasten van patiënt?

- Is ondersteuning voor het gezin nodig?

- Zijn er maatregelen gericht op de werksituatie nodig?

- Welke adviezen gericht op individuele preventie (= voorkomen van recidief of verergering) zijn zinvol? (denk aan: aanpassingen in huis of op werk; leefstijl; ander gedrag, bijv. omgaan met klachten)

- Wat spreek je af over controles (Termijn, wanneer eerder)?

- Waaraan meet je het effect van de behandeling af? (Parameters zijn: beloop klachten NB zo veel mogelijk kwantificeren bijv. frequentie, ernst (score); beloop objectieve afwijkingen; dagelijks functioneren)

- Heb je de geplande behandeling genoteerd?

- Heb je je advies m.b.t. controle genoteerd (Termijn? Wanneer eerder contact?)

Heroverwegen behandeling

Als klachten of afwijkingen persisteren ondanks recent (tot enkele maanden geleden) ingezette behandeling

 WAT WEET JE EN WAT BETEKENT DAT?

- Waaraan meet je af dat de behandeling niet effectief is?

- Is de diagnose die uitgangspunt was van je behandeling destijds correct gesteld?

- Zijn de klachten veranderd of zijn er klachten bijgekomen waardoor je de diagnose moet heroverwegen?

- In geval van symptomatische therapie bij onverklaarde klachten: zijn bepaalde ziekten nu de klachten langer blijken te duren waarschijnlijker geworden?

- Is in geval van medicamenteuze therapie het juiste middel gekozen, de juiste toedieningsvorm en dosering voorgeschreven? Zijn er interacties die de werking nadelig beïnvloeden? Heeft patiënt de medicatie op de juiste wijze gebruikt (therapietrouw/ adherentie)? Waren er bijwerkingen die tot minderen of staken geleid hebben?

- Was in geval van leefstijladviezen de instructie en de begeleiding adequaat? Zijn er belemmerende factoren? Wat is de rol van de omgeving?

- Zijn er omgevings- of persoonlijke (leefstijl, omgaan met de klachten) factoren die de klachten in stand houden?

- Wat zijn de gevolgen van het persisteren van de klachten voor het dagelijks leven van patiënt en diens omgeving?

 WAT GA JE DOEN?

- Is opnieuw gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek nodig?

- Is overleg met een apotheker of consultatie met een medisch specialist zinvol?

- Is aanvullend onderzoek of diagnostische verwijzing nu geïndiceerd?

- Is psychologische begeleiding van patiënt geïndiceerd?

- Is ondersteuning voor het gezin nodig?

- Zijn er maatregelen gericht op de werksituatie nodig?

- Heb je het beleid genoteerd?

- Is het zinvol om gezien de complexiteit van de casus een samenvatting te maken geschikt voor de overdracht aan collegae/de dienst en om te gebruiken bij verwijzingen?

Begeleiding chronische zorg: chronische zieken en patiënten met kanker

Vooral relevant voor 3e jaars aios - Waar loopt de aios tegenaan?

 1- Patiënt heeft meer klachten of gaat sneller achteruit dan verwacht 
   Zie ook uitklap-tabblad Heroverwegen behandeling

- Waar meet je dit precies aan af? Hoe is het beloop van de andere parameters van de andere parameters van de aandoening (andere klachten, afwijkingen, functioneren)?

- Ziektegerichte behandeling nog up-to-date? Nagaan richtlijnen NHG en/of Federatie Medisch Specialisten (richtlijnendatabase.nl)

- Heeft het zin om symptomatische behandeling toe te voegen? (zie ook Leerlijn Palliatieve Zorg)

- Zijn behandelwensen of -verbod bij deze patiënt aan de orde? Bij ouderen: is er iets vastgelegd over advanced care planning?

- Overleg medisch specialist (consultatie) of specialistisch ouderengeneeskunde zinvol?*

 *Tijdige eerstelijnsconsultatie van en evt. medebehandeling door specialisten ouderengeneeskundige
 is op steeds meer plaatsen mogelijk. 
 Vragen die daarbij o.a. aan de orde komen zijn: hoe voorkomen we onnodige vroegtijdige opname 
 in het verpleeghuis? Hoever vermijden we onnodige presentatie van de kwetsbare patiënt op de SEH?

- Verwijzing medisch specialist geïndiceerd?

- Intensievere controles door huisarts nodig?

- Meer thuiszorg nodig?

- Opname verpleeghuis geïndiceerd?

- Is het probleem geschikt voor patiëntbespreking in de praktijk?

- Heb je de verergering/achteruitgang en het beleid in het journaal beschreven?

- Heb je een samenvatting van de patiëntsituatie in het elektronisch dossier gemaakt als overdracht voor de dienst/de collega’s in de praktijk/basisdocument voor verwijzing specialist of opname verpleeghuis?

 2- Er doet/doen zich (een) nieuwe klacht(en) voor

- Passend bij de bekende chronische aandoening of los daarvan? Let op:

hoe is het beloop van de andere parameters van de aandoening (andere klachten, afwijkingen, functioneren)
in literatuur nagaan van bekende symptomen en complicaties
idee van de patiënt/eerder gehad
eventueel consulteren medisch specialist.

- Nieuwe klacht past waarschijnlijk niet bij de bekende chronische ziekte

voor eventuele knelpunten bij diagnostiek en behandeling, zie fasen Exploratie, Anamnese, Lichamelijk onderzoek, etc.
ga eens na welke invloed deze nieuwe klacht of de aandoening die je op grond daarvan vaststelt op de patiënt met de chronische ziekte kan hebben

-Nieuwe klacht duidt op verergering of complicatie van de bekende chronische ziekte

Zie punt 1.

 3- Er is een probleem met de behandeling

- Bij multi-morbiditeit: behandeling van welke aandoening heeft prioriteit?

- Is er een belangrijke bijwerking opgetreden?

- Zijn er knelpunten bij de praktische toepassing van de behandeling?

- Is er sprake van verminderd volgen van patiënt/naasten van de behandelingsrichtlijnen (‘compliance’)

Waaraan meet je dit af?
Heb je een open gesprek met patiënt/naasten hierover gevoerd?
Was de patiënt, resp. de naasten voldoende betrokken bij de keus van de behandeling?
Was de uitleg van de behandeling en de achtergrond ervan voldoende?
Zijn er praktische belemmeringen bij de behandeling opgetreden?
Zijn er nieuwe bijwerkingen?
Is er een compromis te sluiten?

- Hoe is de medicatiebewaking? Is er polyfarmacie?

 4- De begeleiding van patiënt/ diens naasten is moeilijk

- Wat weet patiënt cq. diens naasten over de ziekte, wat is door medisch specialist verteld?

- Wat doet de ziekte emotioneel met de patiënt, resp. diens naasten? Onzekerheid? Angst? Ontkenning? Boosheid en op wie gericht?

- Hoe gaat patiënt, resp. naasten met ziekte om? (Bijvoorbeeld: acceptatie/ actief aanpassen/ veerkracht (resilience); of gelatenheid/ passiviteit/ hulpeloosheid? Of hulp zoekend in andere reguliere zorg? Zich richtend op alternatieve geneeswijzen?)

- Hoe is de samenwerkingsrelatie patiënt-huisarts, resp. naasten-huisarts? Vertrouwen? Conflicten? Zit er ontwikkeling in?

- Weet de patiënt/diens naasten wanneer eerder dan volgende controle contact op te nemen met eigen huisartspraktijk, resp. wanneer contact opnemen met huisartspraktijk/dienstenpost?

- Spelen aspecten van culturele diversiteit een rol bij de begeleiding?

- Zijn er existentiële aspecten waarbij pastorale begeleiding (dominee, priester, imam, rabbi, humanistisch begeleider, etc.) zinvol is? Wat zijn in deze situatie specifieke aandachtspunten voor het dagelijks functioneren (zelfzorg, hobbies, werk, wonen, gezin, sociale contacten)

 5- Er is een knelpunt in de organisatie van de zorg

- Is de huisarts hoofd- of medebehandelaar, t.o.v. medisch specialist? (Degene die het overzicht en de regie heeft, is de hoofdbehandelaar. Dat moet je soms expliciet afspreken)

- Wie is in de praktijk eerstverantwoordelijke voor behandeling: welke huisarts, wie is de duo-huisarts?

- Kunnen de naasten/mantelzorg het nog aan?

- Is er voldoende passende professionele zorg beschikbaar?

- Hoe is de bereikbaarheid van de verschillende betrokken disciplines?

- Hoe is de verdeling van taken tussen de disciplines? Zijn er taken gedelegeerd of verschoven?

- Taakverdeling huisarts en POH, somatisch/GGZ/ouderen

- Wie coördineert de zorg?

- Wie van de naasten is aanspreekpunt voor de huisarts?

Anticiperend zorgplan: hoeveel zorg is nodig, organisatie zorg, wat wil patiënt nog (wel/niet naar ziekenhuis, wel/niet reanimeren, evt. euthanasie)
Probleem geschikt voor patiëntbespreking?
Heb je een samenvatting van de patiëntsituatie in het elektronisch dossier gemaakt als overdracht voor de dienst/de collega's in de praktijk/ basisdocument voor verwijzing specialist of opname verpleeghuis?

Bronnen

Casus B. Een kind met koorts

De bouwstenen in de leerlijn korte episode zorg

De leerlijnen

Leerlijn korte episode zorg
Auteur	Prof. dr. Henk de Vries emeritus hoogleraar huisartsgeneeskunde Yeun Ying Wong
Stage	1e Huisartsstage 2e Huisartsstage
KBA	1. Consult filteren 2. Consult-basis 3. Aanvullende diagnostiek 4. Behandeling en beleid 6. Afsluiten episode 8. Voorlichting en advies
Competenties	Medisch handelen Communicatie
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren