Klinisch redeneren op de Terugkomdag (KR-module 5)

Leerlijn korte episode zorg
Auteur	Em. prof. dr. Henk de Vries; huisars n.p.; Jolijn de Graaff; huisartsdocent; dr. Yeun Ying Wong; huisarts
Stage	1e Huisartsstage; 2e Huisartsstage;
KBA	2. Consult-basis; 3. Aanvullende diagnostiek; 4. Behandeling en beleid; 8. Voorlichting en advies;
Competenties	Medisch handelen;
Leerplek	Onderwijsprogramma;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Methode (onderwijsactiviteit):
- 4.1 Bronnen

Relevantie

Systematisch, bijvoorbeeld wekelijks, in een groep van huisartsen patiënten bespreken heeft veel meerwaarde. Dit gebeurt te weinig. In dit opzicht lopen we nog ver achter bij de gebruiken in de kliniek. In de opleiding kunnen we dit starten. Aios zijn hiervoor gemotiveerd: ze leren veel van elkaar. Deze besprekingen zijn vooral waardevol als ze op de juiste wijze worden gedaan. Hier volgen aanwijzingen voor de huisartsdocent.

Er is een verschil in leren in de één op één situatie in het leergesprek met de opleider (gericht op ontwikkeling van deze aios) en in de groep op de terugkomdag (TKD). Het bespreken van casuïstiek op de TKD ontleent zijn waarde aan de inbreng van een grotere groep. Daarbij kan het accent worden gelegd op verschillende competenties. De kerncompetentie is echter die van medisch deskundige: het klinisch redeneren.

Doel

Het doel van casuïstiekbesprekingen op de TKD is het verbreden van handelingsopties (over diagnostiek, behandeling of individuele preventie) en het verdiepen en afwegen van de argumentatie daarvoor.
Het stimuleren op de TKD meer tijd te besteden aan het bespreken van actuele eigen casuïstiek van de aios als instrument voor het continu verbeteren van de klinisch redeneren skills van de aios.

Gebruiksaanwijzing

Huisartsdocent en groep nemen ruim de tijd (45 min). Optimale groepsgrootte is 12-15 deelnemers.

Aanbevolen regelmaat: bijv. een keer per 2 a 3 weken op de TKD; dit om de handigheid van klinisch redeneren te blijven onderhouden.

-- Alternatieve toepassing is het combineren van 2 aiosgroepen, voor een middag klinisch redeneren van bijv. 1.5 uur --

Er is voldoende flip-over dan wel leeg bord ruimte voor noteren van ideeën: differentiële diagnose, vragen en beleidsoverwegingen.

Methode (onderwijsactiviteit):

Een aios brengt de casus in met één of meer knelpunten of vragen.

De bespreking vindt stapsgewijs plaats en volgt het geneeskundig proces bij de patiënt in de praktijk.

De groep staat bij de opeenvolgende beslissingen stil, oppert overwegingen, en draagt argumenten aan. Het doel van de bespreking is voor alle duidelijkheid niet het nemen van beslissingen.

De docent is hierbij facilitator:

- bewaken van de veiligheid in de groep: iedereen mag alles inbrengen; bijdragen van aios die je zelf minder ‘goed’ vindt niet ‘afstraffen’, maar als mening accepteren en er vragen over (laten) stellen; duidelijke misvattingen wel als zodanig benoemen

- eerlijk zijn over wat je als docent zelf niet precies weet (je kunt niet alles weten)

- bewaken van de systematiek bij de bespreking: volgens ‘het geneeskundig proces’:

Stap 1. altijd beginnen met geslacht, leeftijd, enkele zaken uit voorgeschiedenis of overige context;

Stap 2. spontaan gemelde klachten, hoofdklacht volgens aios, hulpvraag, urgentie;

Stap 3. beschrijvende anamnese en hypothesegerichte vragen incl. alarmklachten;

Stap 4. gericht lichamelijk onderzoek;

Stap 5. differentiaal diagnostische overwegingen;

Stap 6. eventueel aanvullend onderzoek;

Stap 7. eventuele kiezen van een behandeling;

Stap 8 eventuele problemen bij het verdere beloop.

(NB altijd tot slot vragen of het al bekend is hoe het verder gegaan is)

Tips voor de docenten

- Rode draad bij bespreking van een diagnostisch probleem is de differentiële diagnose (DD), die je het beste op het bord kunt zetten, meteen al na het exploreren van de spontaan gemelde klachten en vóór het uitvragen van de anamnese; eronder schrijven + of -: wat er wel of niet op wijst bij de anamnese, LO, etc.; bij voorkeur een DD in drie groepjes: meest waarschijnlijke diagnose, daarna meest waarschijnlijke diagnose(n), dan de uit te sluiten, ernstige diagnosen; doorstrepen of tussen haakjes zetten van diagnosen als tegenargumenten dan wel onvoldoende argumenten ervoor naar voren komen; zo nodig aanvullen met diagnosen o.g.v. nieuwe info.

- Rode draad bij therapiekeuze is: situatie (diagnose en context), mogelijke behandelingen, argumenten, keuze (SMAK); daarbij de mogelijke behandelingen op het bord en overwegingen als + of – eronder)

- Leerzaam element is het bij de bespreking van een casus laten samenvatten door de inbrenger van het belangrijkste knelpunt en de overwegingen daarbij. Evenals het aan het eind laten noteren door de deelnemers van enkele leerpunten en deze laten opnoemen. Dat geeft de docent meteen een indruk van wat er leerzaam was – accenten mee te nemen naar een volgende bespreking om die daar in te brengen of te ‘onderstrepen’ als ze genoemd worden

- Alternatieve scenario’s inbrengen; als de discussie bij deze patiënt weinig oplevert is het soms leerzaam om je samen af te vragen wat dezelfde klacht of hetzelfde probleem bij een patiënt met een andere leeftijd of achtergrond kan betekenen

- Als de aios bang is dat er iets ernstigs aan de hand zou kunnen zijn en eventueel daarom uitgebreid aanvullend onderzoek wil doen, vraag dan aan welke aandoeningen de aios denkt, wat de klinische kenmerken daarvan zijn (bijpassende klachten en LO) en of deze bij de gepresenteerde patiënt van toepassing waren. Kortweg: zijn er alarmsignalen (alarmklachten en alarmbevindingen) aanwezig? Zie de NHG-standaarden en het leerboek Diagnostiek van alledaagse klachten dat de alarmsignalen bij veel voorkomende klachten geeft.

- Aanvaarden van twijfel en onzekerheid van de aios; dit is namelijk vooral inherent aan veel medische beslissingen; vermijden om in de groep ‘het juiste antwoord’ te geven (wie bepaalt dat…)

- Regelmatig de vraag in de groep stellen: hoe noteer je dit in het journaal? Belangrijke positieve èn negatieve bevindingen noteren; diagnostische overwegingen op E-regel noteren (als patiënten dat kunnen inzien en je wilt dat liever niet: dan onder O (of P? checken!))

- Belangrijke uitweiding: de vraag stellen: hoe bespreek je dit met de patiënt? Eventueel mini-rollenspel.

Bronnen

PDF - uitgebreide versie / toelichting bouwsteen door prof. dr. H. de Vries

De bouwstenen in de leerlijn korte episode zorg

De leerlijnen

Leerlijn korte episode zorg
Auteur	Em. prof. dr. Henk de Vries huisars n.p. Jolijn de Graaff huisartsdocent dr. Yeun Ying Wong huisarts
Stage	1e Huisartsstage 2e Huisartsstage
KBA	2. Consult-basis 3. Aanvullende diagnostiek 4. Behandeling en beleid 8. Voorlichting en advies
Competenties	Medisch handelen
Leerplek	Onderwijsprogramma