Multidisciplinaire ouderenzorg: verschil tussen versies

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken; Organiseren; Maatschappelijk handelen;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Zelfstudie;

Huidige versie van 3 dec 2022 om 11:28

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Bestudeer
- 4.2 Praktijkopdracht

Relevantie

Er kunnen meerdere disciplines betrokken zijn bij ouderenzorg, zoals bijvoorbeeld de wijkverpleging, paramedici, het wijkteam, een casemanager dementie, de specialist ouderengeneeskunde, de gemeente, welzijnsorganisaties en de geriater. Afhankelijk van de zorgvraag op de verschillende domeinen (Somatisch, Functioneren, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie) van de kwetsbare oudere kan een heel doolhof aan zorg- en hulpverlening betrokken zijn. Bij samenwerking maken de zorg- en hulpverleners (van diverse organisaties) gebruik maken van elkaars expertise en kwaliteiten. Het is dan ook belangrijk om te weten welke visie “de anderen” hebben en wat hun missie is, voor de informatie-uitwisseling. Samenwerking bespaart kosten en zorgt voor een doelmatige inzet van menskracht, tijd en middelen. Het voorkomt overlap, doorkruisingen en tegenwerking van behandelstrategieën. Om alle bovenstaande redenen is het belangrijk dat de huisarts het ouderennetwerk in de wijk kent. Een sociale kaart maken kan hierbij helpen.

Doel

Je wordt wegwijs in het ouderennetwerk in de wijk van de huisartsenpraktijk.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen bestaat uit: zelfstudie en een praktijkopdracht

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan op zichzelf staan of gekoppeld worden aan praktijkopdracht, leergesprek of onderwijs.

Bestudeer

Multidisciplinair samenwerken tussen huisarts en zorgverleners buiten de praktijk van de NHG.
De gedeelde uitgangspunten van de huisartsenpraktijk met wijkverpleegkundigen van LESA (nhg.org)

Praktijkopdracht

De sociale kaart van de verschillenden disciplines voor ouderenzorg is onderdeel van de wijk. Wie zijn in het werkgebied betrokken bij de zorg en het welzijn van ouderen en wat doen zij precies? Er is veel informatie over het sociale domein, welzijns- en vrijwilligersorganisaties in de regio te vergaren via de wijkteams en de wijkverpleegkundigen. Bij problemen, wijzigingen of aanvullingen is het handig om de sociale kaart aan te passen. Een sociale kaart is dus een dynamisch document.

Vul de NHG invul sjabloon voor het samenstellen van een sociale kaart.
Daarnaast heeft BeterOud een tool ontwikkeld namelijk “wie is wie in de wijk”. Je kan de verschillende disciplines invullen.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

@@ Regel 1: / Regel 1: @@
+{{Header - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
 {| class="infobox leerlijn-ouderen"
 ! {{Titelbalk - Leerlijn complexe ouderenzorg}}
@@ Regel 4: / Regel 6: @@
 |'''Auteur'''
 |
-{{Auteur - Els Licht|Els Licht}}
+{{Auteur - Anouk Meijer}}
-{{Auteur - Niek van Asperen|Niek van Asperen}}
+{{Auteur - Vivian Kenter}}
 |-
 |'''Stage'''
@@ Regel 27: / Regel 29: @@
 {{Toepassing - Praktijkleren}}
 {{Toepassing - Zelfstudie}}
 |}
 === Relevantie ===
-Bij kwetsbare ouderen zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken uit het medisch en welzijnsdomein. De huisarts is regisseur. Betrokkenen spreken af wie de zorg coördineert. Dit kan de POH, wijkverpleegkundige, casemanager of ouderenadviseur zijn, afhankelijk van de problematiek en betrokken hulpverleners. Deze structuur maakt vroegsignalering van problemen mogelijk. Tevens helpt het bij een efficiënte, heldere begeleiding van de kwetsbare oudere. Onderlinge afstemming vindt plaats tijden een GPO. Een specialist ouderengeneeskunde kan hierbij als consulent aanwezig zijn.
+Er kunnen meerdere disciplines betrokken zijn bij ouderenzorg, zoals bijvoorbeeld de wijkverpleging, paramedici, het wijkteam, een casemanager dementie, de specialist ouderengeneeskunde, de gemeente, welzijnsorganisaties en de geriater. Afhankelijk van de zorgvraag op de verschillende domeinen (Somatisch, Functioneren, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie) van de kwetsbare oudere kan een heel doolhof aan zorg- en hulpverlening betrokken zijn. Bij samenwerking maken de zorg- en hulpverleners (van diverse organisaties) gebruik maken van elkaars expertise en kwaliteiten. Het is dan ook belangrijk om te weten welke visie “de anderen” hebben en wat hun missie is, voor de informatie-uitwisseling. Samenwerking bespaart kosten en zorgt voor een doelmatige inzet van menskracht, tijd en middelen. Het voorkomt overlap, doorkruisingen en tegenwerking van behandelstrategieën. Om alle bovenstaande redenen is het belangrijk dat de huisarts het ouderennetwerk in de wijk kent. Een sociale kaart maken kan hierbij helpen.
 === Doel ===
-Stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere betrokken hulpverleners.
+* Je wordt wegwijs in het ouderennetwerk in de wijk van de huisartsenpraktijk.
-==== Subdoelen ====
-* Weet welke hulpverleners in medische en sociaal domein in de regio werkzaam zijn, wat hun competenties zijn en hoe ze bereikbaar zijn.
-* Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
-* Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (GPO).
-=== Werkvormen: ===
-==== Leergroep: ====
-* MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.
-==== Verpleeghuis: ====
-Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie
-* Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende dingen: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?
-* Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen?
-==== Huisartsenpraktijk: ====
+=== Gebruiksaanwijzing ===
-Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie
+Deze bouwsteen bestaat uit: zelfstudie en een praktijkopdracht
-* Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Welke hulpverleners worden er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?
-* Ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten.
-* Zoek samen met je opleider een patiënt waarbij de zorgbehoefte recent toegenomen is, identificeer met behulp van de SFMPC methode aan welke zorg er behoefte is en zet dit op.
-* Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO)
-* Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.
-=== Gebruiksaanwijzing:        ===
+=== Onderwijsactiviteiten ===
-In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking dus erg belangrijk. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/visie_huisartsen_voor_ouderen_2017_web_0.pdf Visie huisartsenzorg voor ouderen], samenwerking (pagina 25). Handvatten voor het opzetten van een multidisciplinair overleg zijn te vinden op de site van het Laego, [http://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/ Gestructureerd periodiek overleg] in de eerste lijn.
+Deze bouwsteen kan op zichzelf staan of gekoppeld worden aan praktijkopdracht, leergesprek of onderwijs.
-Het consulteren van de [http://107.6.178.90/~schreefs/laego.nl/wp-content/uploads/2018/04/Annet-Wind-et-al-Een-kansrijk-duo-TvO-2012.pdf specialist ouderengeneeskunde] is relatief recent toegevoegd aan de zorg die de huisarts kan bieden in de thuissituatie.
+==== Bestudeer ====
+* [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinair_h-epd_6_04_2017_web.pdf Multidisciplinair samenwerken tussen huisarts en zorgverleners buiten de praktijk] van de NHG.
+* [https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-05/hw06_lesa_zorg_voor_kwetsbare_ouderen_lr_1.pdf De gedeelde uitgangspunten van de huisartsenpraktijk met wijkverpleegkundigen] van LESA (nhg.org)
-De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel [https://www.lhv.nl/service/praktijkondersteuner-competentieprofiel-en-eindtermen-poh-s minimumeisen] waaraan de POH moet voldoen, (eindtermen ouderen op p.15). Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een [http://praktijkverpleegkundigen-praktijkondersteuners.nl/Beroepsdeelprofiel-Praktijkverpleegkundige-ouderenzorg Praktijkverpleegkundige ouderen]. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft.
+==== Praktijkopdracht ====
+De sociale kaart van de verschillenden disciplines voor ouderenzorg is onderdeel van de wijk. Wie zijn in het werkgebied betrokken bij de zorg en het welzijn van ouderen en wat doen zij precies?  Er is veel informatie over het sociale domein, welzijns- en vrijwilligersorganisaties in de regio te vergaren via de wijkteams en de wijkverpleegkundigen. Bij problemen, wijzigingen of aanvullingen is het handig om de sociale kaart aan te passen. Een sociale kaart is dus een dynamisch document.
+*  Vul de NHG [https://www.nhg.org/downloads/sjabloon-sociale-kaart invul sjabloon] voor het samenstellen van een sociale kaart.
+* Daarnaast heeft BeterOud een tool ontwikkeld namelijk “[https://www.beteroud.nl/docs/beteroud/themas/lokaal-samenwerken/invuldocument-wie-is-wie.pdf wie is wie in de wijk]”. Je kan de verschillende disciplines invullen.
-Andere partijen die betrokken kunnen zijn en van wie het nuttig is te weten wat ze doen en hoe je er contact mee kunt krijgen zijn onder andere:
-* Thuiszorg
-* Fysiotherapie
-* Ergotherapie
-* Psycholoog/(ouderen)psychiatrie
-* Case manager bij dementie
-* Diëtiste
-* Verpleeghuis/dagbesteding
-* Maatschappelijk werk inclusief ouderenadviseur
-* Apotheker
 {{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Zelfstudie