Behandelplan SFMPC

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	2. Behandelplan
Competenties	Medisch handelen; Professionaliteit;
Leerplek	Leergesprek; Onderwijsprogramma; Praktijkleren; Themaonderwijs; Zelfstudie;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
- 2.1 Subdoelen
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek
5 Hulpmiddelen voor het maken voor een individueel zorgplan
- 5.1 Andere hulpmiddelen:
6 Bronnen:

Relevantie

Je leert in deze bouwsteen een behandelplan opstellen volgens de SFMPC-methode (Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief). De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-model. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek kun je de FRADIE-methode hanteren: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.

Doel

Je kunt een behandelplan opstellen naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC-model. (zie bouwsteen Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen)

Subdoelen

Je stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.
Je gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
Je zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regievoering.
Je realiseert je dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.

Gebruiksaanwijzing

Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt. Meer informatie hierover is te vinden in de bouwsteen Handige tool (SFMPC) om de problemen van kwetsbare ouderen in kaart te brengen. Het is essentieel dat de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan (zie bouwsteen Samen beslissen met ouderen). Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Je noteert ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseer je over onderdelen die je belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als je twijfelt over de therapietrouw). Hoewel je het behandelplan opstelt, ben je op veel punten niet degene die het uitvoert maar zul je veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: Functioneren inventariseren, Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren, Interventies plannen en uitvoeren, Evalueren.

Onderwijsactiviteiten

De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het blok Chronische zorg besproken.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek

Verpleeghuis
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek je behandelplan na met de stagebegeleider of in de leergroep. Welke onderdelen zijn veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?

Huisartsenpraktijk
Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat je samen met de patiënt hebt opgesteld en voer het behandelplan uit.

Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij.

Hulpmiddelen voor het maken voor een individueel zorgplan

In de toekomst zullen we steeds meer met digitale zorgplannen gaan werken

Andere hulpmiddelen:

NHG-Laegokaart probleeminventarisatie en zorgplan; hierin kun je je eigen uitkomsten invullen.
Voorbeeld voor de POH, dit kun je zelf ook gebruiken.
Op de site van zorg voor beter is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.
Toolkit om de patiënt zich ook te laten voorbereiden.
Powerpoint SFMPC model individueel zorgplan.

Bronnen:

Boek: Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk, Birgit Oostveen, Vivian Kenter-Hupkes, Prelum

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	2. Behandelplan
Competenties	Medisch handelen Professionaliteit
Leerplek	Leergesprek Onderwijsprogramma Praktijkleren Themaonderwijs Zelfstudie