Multidisciplinaire ouderenzorg: verschil tussen versies

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken; Organiseren; Maatschappelijk handelen;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Zelfstudie;

Huidige versie van 3 dec 2022 om 11:28

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Bestudeer
- 4.2 Praktijkopdracht

Relevantie

Er kunnen meerdere disciplines betrokken zijn bij ouderenzorg, zoals bijvoorbeeld de wijkverpleging, paramedici, het wijkteam, een casemanager dementie, de specialist ouderengeneeskunde, de gemeente, welzijnsorganisaties en de geriater. Afhankelijk van de zorgvraag op de verschillende domeinen (Somatisch, Functioneren, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie) van de kwetsbare oudere kan een heel doolhof aan zorg- en hulpverlening betrokken zijn. Bij samenwerking maken de zorg- en hulpverleners (van diverse organisaties) gebruik maken van elkaars expertise en kwaliteiten. Het is dan ook belangrijk om te weten welke visie “de anderen” hebben en wat hun missie is, voor de informatie-uitwisseling. Samenwerking bespaart kosten en zorgt voor een doelmatige inzet van menskracht, tijd en middelen. Het voorkomt overlap, doorkruisingen en tegenwerking van behandelstrategieën. Om alle bovenstaande redenen is het belangrijk dat de huisarts het ouderennetwerk in de wijk kent. Een sociale kaart maken kan hierbij helpen.

Doel

Je wordt wegwijs in het ouderennetwerk in de wijk van de huisartsenpraktijk.

Gebruiksaanwijzing

Deze bouwsteen bestaat uit: zelfstudie en een praktijkopdracht

Onderwijsactiviteiten

Deze bouwsteen kan op zichzelf staan of gekoppeld worden aan praktijkopdracht, leergesprek of onderwijs.

Bestudeer

Multidisciplinair samenwerken tussen huisarts en zorgverleners buiten de praktijk van de NHG.
De gedeelde uitgangspunten van de huisartsenpraktijk met wijkverpleegkundigen van LESA (nhg.org)

Praktijkopdracht

De sociale kaart van de verschillenden disciplines voor ouderenzorg is onderdeel van de wijk. Wie zijn in het werkgebied betrokken bij de zorg en het welzijn van ouderen en wat doen zij precies? Er is veel informatie over het sociale domein, welzijns- en vrijwilligersorganisaties in de regio te vergaren via de wijkteams en de wijkverpleegkundigen. Bij problemen, wijzigingen of aanvullingen is het handig om de sociale kaart aan te passen. Een sociale kaart is dus een dynamisch document.

Vul de NHG invul sjabloon voor het samenstellen van een sociale kaart.
Daarnaast heeft BeterOud een tool ontwikkeld namelijk “wie is wie in de wijk”. Je kan de verschillende disciplines invullen.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

@@ Regel 6: / Regel 6: @@
 |'''Auteur'''
 |
-{{Auteur - Els Licht|Els Licht}}
+{{Auteur - Anouk Meijer}}
-{{Auteur - Niek van Asperen|Niek van Asperen}}
+{{Auteur - Vivian Kenter}}
 |-
 |'''Stage'''
@@ Regel 29: / Regel 29: @@
 {{Toepassing - Praktijkleren}}
 {{Toepassing - Zelfstudie}}
 |}
 === Relevantie ===
-Voor een goede kwaliteit van leven voor ouderen zijn aspecten van ziekte en zorg belangrijk, maar nemen welzijn, wonen en sociale contacten een minstens zo grote plaats in. Om samenhangende zorg te bieden en wordt er vrijwel overal een model gekozen waarin de ouderen en diens familie/ mantelzorgers centraal staan. Daarnaast zijn vele andere hulpverleners betrokken, niet alleen zorgprofessionals. Tenslotte is de zorg niet het unieke domein van alleen de professionals maar meer dan ooit is er [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/nieuwsbericht_nr_02_zorg_voor_kwetsbare_ouderen_25032019.pdf samenwerking] nodig met de informele zorg en welzijn/vrijwilligers.
+Er kunnen meerdere disciplines betrokken zijn bij ouderenzorg, zoals bijvoorbeeld de wijkverpleging, paramedici, het wijkteam, een casemanager dementie, de specialist ouderengeneeskunde, de gemeente, welzijnsorganisaties en de geriater. Afhankelijk van de zorgvraag op de verschillende domeinen (Somatisch, Functioneren, Maatschappelijk, Psychisch en Communicatie) van de kwetsbare oudere kan een heel doolhof aan zorg- en hulpverlening betrokken zijn. Bij samenwerking maken de zorg- en hulpverleners (van diverse organisaties) gebruik maken van elkaars expertise en kwaliteiten. Het is dan ook belangrijk om te weten welke visie “de anderen” hebben en wat hun missie is, voor de informatie-uitwisseling. Samenwerking bespaart kosten en zorgt voor een doelmatige inzet van menskracht, tijd en middelen. Het voorkomt overlap, doorkruisingen en tegenwerking van behandelstrategieën. Om alle bovenstaande redenen is het belangrijk dat de huisarts het ouderennetwerk in de wijk kent. Een sociale kaart maken kan hierbij helpen.
-Kwetsbare mensen zijn in hun thuissituatie vaak sterk afhankelijk van hun mantelzorgers, die hierbij overbelasting kunnen ervaren. Ook kan de huisarts als hoofdbehandelaar in de thuissituatie behoefte hebben aan collegiale ondersteuning en/of medebehandeling van de specialist ouderenzorg.
 === Doel ===
-De aios stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners.
+* Je wordt wegwijs in het ouderennetwerk in de wijk van de huisartsenpraktijk.
-==== Subdoelen ====
-- Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderen geneeskunde, case- manager
-- En kent hun competenties
-- Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
-- Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (MDO/GPO).
-=== Werkvormen: ===
-==== '''Leergroep:''' ====
-* MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.
-==== '''Verpleeghuis:''' ====
-Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie, meekijkconsult
-a. Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende zaken: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?
-Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen met in de huisartsenpraktijk?
-==== '''Huisartsenpraktijk:''' ====
-Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie
-'''a.''' Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Is er in de praktijk een POH-ouderenzorg aanwezig? Doet de praktijk mee aan de keten ouderenzorg?
-'''b.''' Welke hulpverleners zijn er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is dit protocollair vastgelegd in de praktijk? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg, met wie en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?
-'''c.''' Stap op de fiets en doe een rondje door de wijk: ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten. filmpje over buurtteams in Amsterdam oost, [https://www.youtube.com/watch?v=GtfotAVnhr8 Dynamo.]
-'''d.''' Download het schema over [https://www.beteroud.nl/docs/beteroud/themas/lokaal-samenwerken/invuldocument-wie-is-wie.pdf?_ga=2.138014384.1245752783.1606741185-1951759137.1601988163 ondersteuning in jouw wijk], en vul hem voor de praktijk in – misschien heten sommige hulpverleners in jouw wijk anders?
-'''e.''' Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO) of MDO. Handvatten zijn te vinden via de [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/mdo-gpo/ Laego] waarop ook [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/digitale-overlegstructuren/ digitale overlegstructuren.]
-=== Gebruiksaanwijzing:       ===
+=== Gebruiksaanwijzing ===
-'''a.''' In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking erg belangrijk. Filmpje [https://www.bing.com/videos/search?q=SAMENEWERKEN+HUISARTS+SPECIALIST+OUDEREN&&view=detail&mid=BEB55F8CB7CAD0F603E2BEB55F8CB7CAD0F603E2&&FORM=VRDGAR Multidisciplinair overleg thuiszorg.] De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/visie_huisartsen_voor_ouderen_2017_web_0.pdf Visie huisartsenzorg voor ouderen], samenwerking (pagina 25) en in Zorg voor beter, [https://www.zorgvoorbeter.nl/samenwerken-in-de-wijk/wat-is-het samenwerken in de wijk.]
+Deze bouwsteen bestaat uit: zelfstudie en een praktijkopdracht
-'''b''' informatie over [https://www.ketenzorgwf.nl/wp-content/uploads/sites/3/2020/04/Zorgprogramma-Kwetsbare-Ouderen1.pdf Ketenzorg]
+=== Onderwijsactiviteiten ===
+Deze bouwsteen kan op zichzelf staan of gekoppeld worden aan praktijkopdracht, leergesprek of onderwijs.
-'''c.''' Handvatten voor een GPO/MDO vind je bij de [https://www.laego.nl/laego-bibliotheek/samenwerking/mdo-gpo/ Laego]. Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.
+==== Bestudeer ====
+* [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinair_h-epd_6_04_2017_web.pdf Multidisciplinair samenwerken tussen huisarts en zorgverleners buiten de praktijk] van de NHG.
+* [https://richtlijnen.nhg.org//files/2020-05/hw06_lesa_zorg_voor_kwetsbare_ouderen_lr_1.pdf De gedeelde uitgangspunten van de huisartsenpraktijk met wijkverpleegkundigen] van LESA (nhg.org)
-'''d.''' [https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/de_virtuele_overlegtafel_voor_multidisciplinaire_samenwerking_web.pdf Virtueel MDO], welk systeem wordt in jullie regio gebruikt?
+==== Praktijkopdracht ====
+De sociale kaart van de verschillenden disciplines voor ouderenzorg is onderdeel van de wijk. Wie zijn in het werkgebied betrokken bij de zorg en het welzijn van ouderen en wat doen zij precies?  Er is veel informatie over het sociale domein, welzijns- en vrijwilligersorganisaties in de regio te vergaren via de wijkteams en de wijkverpleegkundigen. Bij problemen, wijzigingen of aanvullingen is het handig om de sociale kaart aan te passen. Een sociale kaart is dus een dynamisch document.
+*  Vul de NHG [https://www.nhg.org/downloads/sjabloon-sociale-kaart invul sjabloon] voor het samenstellen van een sociale kaart.
+* Daarnaast heeft BeterOud een tool ontwikkeld namelijk “[https://www.beteroud.nl/docs/beteroud/themas/lokaal-samenwerken/invuldocument-wie-is-wie.pdf wie is wie in de wijk]”. Je kan de verschillende disciplines invullen.
-<div class="panel-group" id="accordion">
-[https://www.lhv.nl/sites/default/files/content/lhv_nl/uploads/nieuws/competentieprofiel_poh_-_onderdeel_van_rapport_poh-transitie.pdf het competentieprofiel.]<accordion parent="accordion" heading="POH ouderen">
-De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel minimumeisen waaraan de POH moet voldoen, [https://www.lhv.nl/sites/default/files/content/lhv_nl/uploads/nieuws/competentieprofiel_poh_-_onderdeel_van_rapport_poh-transitie.pdf het competentieprofiel.]
-</accordion>
 {{Footer - Leerlijn complexe ouderenzorg}}

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Zelfstudie