Behandelplan SFMPC: verschil tussen versies

Versie van 7 nov 2021 om 14:40

1. Hoofdpagina
2. Leerlijn complexe ouderenzorg
3. Behandelplan SFMPC

Het Opstellen van een behandelplan volgens de SFMPC methode

(Somatisch, Functioneel, Maatschappelijk, Psychisch, Communicatief)

Relevantie

De NHG-Laego-kaart bevat hulpmiddelen om de zorg voor ouderen met complexe problematiek vorm te geven volgens het SFMPC-systematiek. Voor de te nemen stappen voor proactieve zorg bij ouderen met complexe problematiek hanteer je volgens FRADIE-model: Functioneren inventariseren (huisbezoek volgens SFMPC), Risico's inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren (algemeen en specifiek), Interventies plannen en uitvoeren en Evalueren. Deze uitwerking is bewerkelijk en nog niet uniform en zelfs nog onmogelijk in het HIS. Het verdient de voorkeur de gehanteerde methodiek af te stemmen met de thuiszorg en andere zorgpartners.

Doel

• De aios kan een behandelplan opstellen naar aanleiding van de probleemoriëntatie volgens het SFMPC-model. (zie KBA1)

Subdoelen

• De aios stelt met behulp van de eerder geïnventariseerde problemen mogelijke behandeldoelen op in overleg met: de oudere patiënt en diens familie, in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici.
• De aios gaat voor het vaststellen en prioriteren van de behandeldoelen uit van de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
• De aios zet het zorgbehandelplan in voor de samenhang in de zorg rondom de ouderen en als middel voor regie voering.
• De aios realiseert zich dat een behandelplan een dynamisch document is en regelmatig geëvalueerd wordt. Het behandelplan verandert met de mogelijkheden en behoeften van de patiënt.

Gebruiksaanwijzing

Het maken van een behandelplan is het eenvoudigst als je al een probleeminventarisatie hebt, meer informatie hierover is in KBA 1 te vinden. Het is essentieel dat het de wensen van de patiënt centraal staan bij het opstellen van een behandelplan. (zie samen beslissen met ouderen) Formuleer eerst een hoofddoel samen met de patiënt: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen zet je op volgorde van urgentie en je formuleert per probleem een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum. Genoteerd wordt ook wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Daarbij adviseert de aios/ huisarts over onderdelen die de huisarts belangrijk vindt (bijvoorbeeld begeleiding bij medicatie inname als de huisarts twijfelt over de therapietrouw). Hoewel de huisarts het behandelplan opstelt is hij op veel punten niet degene die het uitvoert maar zal hij veel taken kunnen delegeren. Een methode om gestructureerde een behandelplan op te stellen is de FRADIE-methode: Functioneren inventariseren, Risico’s inschatten, Afstemmen met de patiënt, Doelen formuleren, Interventies plannen en uitvoeren, Evalueren.

Onderwijsactiviteiten

De theorie achter het behandelplan wordt tijdens een van de themadagen in het chronische zorgblok besproken.

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek op stageplek:

Verpleeghuis: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met de stagebegeleider of in de leergroep je behandelplan na. Welke onderdelen zijn er veranderd naar aanleiding van je gesprek met de patiënt?

Huisartsenpraktijk: Maak aan de hand van de eerder opgestelde probleeminventarisatie een opzet voor een behandelplan. Ga met de patiënt en met mantelzorger in gesprek over diens wensen en mogelijkheden en sluit hier zo goed mogelijk op aan. Bespreek met je opleider het behandelplan dat jij samen met de patiënt opgesteld hebt en voer het behandelplan uit.

Leg het individueel zorgplan vast in het dossier. NHG individueel zorgplan . Evalueer na 3 maanden met de patiënt en medebehandelaars en stel zo nodig het behandelplan bij. 

Hulpmiddelen voor voor het maken voor een individueel zorgplan vind je op:

• Zorgvoorbeter, individueel zorgplan
• Toolkit effectieve ouderenzorg  

In de toekomst zullen we steeds meer met digitale zorgplannen gaan werken

Andere hulpmiddelen:

• Format voor een individueel zorgplan NHG
• NHG-Laegokaart probleeminventarisatie en zorgplan hierin kan je je eigen uitkomsten invullen
• voorbeeld voor de POH, maar kan je zelf ook gebruiken    
• Op de site van zorg voor beter is nog aanvullende informatie te vinden over het opstellen en bespreken van een individueel zorgplan.   
• Toolkit om de patiënt zich ook te laten voorbereiden  
• Powerpoint SFMPC model individueel zorgplan

Bronnen:

• Boek: Protocollaire ouderenzorg , S.van Maurik-Brandon e.a.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Categorie: De 10 huisartsgeneeskundige thema's

Categorie: Competentiegebieden

Categorie: Overige aandachtsgebieden