Frailty: kwetsbaarheid vaststellen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	1. Vaststellen
Competenties	Medisch handelen; Kennis en wetenschap;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Themaonderwijs; Zelfstudie;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
3 Gebruiksaanwijzing
4 Onderwijsactiviteiten
- 4.1 Praktijkopdracht gekoppeld aan een leergesprek
5 Bronnen

Relevantie

In deze bouwsteen ligt de nadruk op het herkennen van kwetsbaarheid van de oudere patiënt. Het herkennen van kwetsbaarheid is belangrijk om te kunnen anticiperen op het beloop en de mogelijk te verwachten problemen. Door kwetsbaarheid vroegtijdig te signaleren kunnen de specifieke gezondheidsproblemen op de verschillende domeinen gunstig worden beïnvloed. Het doel daarbij is de kwaliteit van leven van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers zo goed mogelijk in stand te houden en crises zoveel mogelijk te voorkomen.

Sommige ouderen blijven tot op hoge leeftijd fit en vitaal. Andere ouderen krijgen te maken met beperkingen. Deze beperkingen kunnen variëren in complexiteit door het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Deze compenserende factoren bevinden zich op het gebied van de zorg- en ondersteuningsbehoefte van de SFMPC-domeinen (Somatisch Functioneren Maatschappelijk Psychisch Communicatie). De complexiteit van de multidomein problematiek betreft een combinatie van aandoeningen en problemen: van cognitieve beperkingen tot maatschappelijk isolement, van psychosociale problematiek tot multi-morbiditeit. Dit leidt tot kwetsbaarheid. Met kwetsbaarheid wordt een wankel evenwicht aangeduid waarbij de oudere door een relatief kleine gebeurtenis een relatief grote sprong achteruit kan maken (cascade down). Door klinisch te redeneren en verbanden leggen kunnen tijdig de problemen met hun wisselwerking worden ingeschat. Hierbij wordt gestreefd naar behoud en herstel van het functioneren en zelfredzaamheid, waar veiligheid en kwaliteit van leven van de kwetsbare oudere voorop staat. Ouderen gebruiken niet de term van kwetsbaarheid voor zichzelf. Zij gebruiken zelden het woord ‘kwetsbaar’ om hun situatie te beschrijven. Hun aandacht gaat vooral uit naar hun kwaliteit van het leven.

Doel

De AIOS signaleert kwetsbaarheid en onderbouwt deze met (elementen uit) de SFMPC-domeinen en pluis-niet-pluis-gevoel.
De AIOS realiseert zich dat bij de complexe problematiek en proactieve aanpak gewenst is.

Gebruiksaanwijzing

De AIOS signaleert kwetsbaarheid bij patiënten. Plan een leergesprek hierover. Bespreek de gesignaleerde kwetsbare ouderen met de POH-ouderen en volg deze patiënten.

De signalering van kwetsbaarheid d.m.v. casefinding in de huisartsenvoorziening kan door:

1. Tijdens reguliere contactmomenten met het huisartsenteam of een melding door derden aan de huisarts (wijkverpleegkundige mantelzorger of door ongeruste sociale contacten).

2. Het jaarlijks doornemen van het patiëntenbestand. De huisarts en mogelijk de POH, gaan na welke patiënten van 75 jaar en ouder risicofactoren voor kwetsbaarheid hebben of niet in beeld zijn

De casefinding in de huisartsenpraktijk kan worden gedaan door de huisarts, POH en de assistente aan de hand van onderstaande risicofactoren.

Een aantal risicofactoren voor kwetsbaarheid:

multimorbiditeit, polyfarmacie, vallen, functionele beperkingen, cognitieve stoornissen, psychische stoornissen, care gap (> 3 jaar geleden laatste consult), recente ziekenhuisopname, recent doorgemaakt delier, frequent praktijkbezoek, alleenwonend of ontbreken van sociaal netwerk, recent weduwe/ weduwnaar, eenzaamheid, verlies van zingeving, woonomgeving (onveilige woonsituatie), overbelasting mantelzorger, lage gezondheidsvaardigheden

Het vaststellen van kwetsbaarheid kan lastig zijn. Een vragenlijst wordt sinds kort niet meer geadviseerd. De meest recente inzichten worden in 2 artikelen in Huisarts en wetenschap beschreven:

Veld o.h. L, Rossum v. E., Vet de H., Kempen. R. Beurskens S., Huisarts en wetenschap Uitgave 8/2021: Screen kwetsbare ouderen niet met standaard vragenlijsten. in te zien op de site en als PDF
Mattijs Numans M., Wit de N., Huisarts en wetenschap Uitgave 8/2021: Alternatieven voor het screenen van kwetsbare ouderen. in te zien op de site en als PDF

De clinical frailty scale wordt ook veel gebruikt bij IC-triage door medisch specialisten en bij advance care planning tijdens de COVID-19. Veel huisartsenraktijken hebben mee leren werken.

Onderwijsactiviteiten

Praktijkopdracht gekoppeld aan een leergesprek

De AIOS:

Signaleer tijdens het spreekuur kwetsbaarheid bij ouderen en noteer deze. Handige signaleringskaart voor tijdens het contact.
Bespreek deze gesignaleerde kwetsbare ouderen met de opleider in het leergesprek. En ga tijdens dit leergesprek na of proactieve aanpak vanuit de huisartsenpraktijk zinvol is.
Bespreek met de POH-ouderen de gesignaleerde kwetsbare ouderen. Volg bij deze gesignaleerde ouderen de stappen die de POH-ouderen neemt.
Bespreek de foto’s uit deze PowerPoint met collega’s en discusieer over de mate kwetsbaarheid

Bronnen

Huisarts en wetenschap, 2021, nummer 8, jaargang 64
Frailty project, vitaliteit bij 75-plussers
Richtlijn zorg voor kwetsbare ouderen
Protocollaire ouderenzorg, NHG
Handreiking kwetsbare ouderen, beter oud
Visie huisartsenzorg voor ouderen
Het effect van kwetsbaarheid op de overleving bij patiënten met COVID-19 (COPE): een multicenter, Europese, observationele cohortstudie
Timed up en go test

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	1. Vaststellen
Competenties	Medisch handelen Kennis en wetenschap
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Themaonderwijs Zelfstudie