Multidisciplinaire ouderenzorg

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken; Organiseren; Maatschappelijk handelen;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Zelfstudie;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
- 2.1 Subdoelen
3 Werkvormen:
4 Gebruiksaanwijzing:

Relevantie

Voor een goede kwaliteit van leven voor ouderen zijn aspecten van ziekte en zorg belangrijk, maar nemen welzijn, wonen en sociale contacten een minstens zo grote plaats in. Om samenhangende zorg te bieden en wordt er vrijwel overal een model gekozen waarin de ouderen en diens familie/ mantelzorgers centraal staan. Daarnaast zijn vele andere hulpverleners betrokken, niet alleen zorgprofessionals. Tenslotte is de zorg niet het unieke domein van alleen de professionals maar meer dan ooit is er samenwerking nodig met de informele zorg en welzijn/vrijwilligers.

Kwetsbare mensen zijn in hun thuissituatie vaak sterk afhankelijk van hun mantelzorgers, die hierbij overbelasting kunnen ervaren. Ook kan de huisarts als hoofdbehandelaar in de thuissituatie behoefte hebben aan collegiale ondersteuning en/of medebehandeling van de specialist ouderenzorg.

Doel

De aios stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners.

Subdoelen

- Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderen geneeskunde, case- manager

- En kent hun competenties

- Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.

- Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (MDO/GPO).

Werkvormen:

Leergroep:

MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.

Verpleeghuis:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie, meekijkconsult

a. Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende zaken: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?

Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen met in de huisartsenpraktijk?

Huisartsenpraktijk:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie

a. Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Is er in de praktijk een POH-ouderenzorg aanwezig? Doet de praktijk mee aan de keten ouderenzorg?

b. Welke hulpverleners zijn er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is dit protocollair vastgelegd in de praktijk? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg, met wie en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?

c. Stap op de fiets en doe een rondje door de wijk: ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten. filmpje over buurtteams in Amsterdam oost, Dynamo.

d. Download het schema over ondersteuning in jouw wijk, en vul hem voor de praktijk in – misschien heten sommige hulpverleners in jouw wijk anders?

e. Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO) of MDO. Handvatten zijn te vinden via de Laego waarop ook digitale overlegstructuren.

Gebruiksaanwijzing:

a. In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking erg belangrijk. Filmpje Multidisciplinair overleg thuiszorg. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in Visie huisartsenzorg voor ouderen, samenwerking (pagina 25) en in Zorg voor beter, samenwerken in de wijk.

b informatie over Ketenzorg

c. Handvatten voor een GPO/MDO vind je bij de Laego. Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.

d. Virtueel MDO, welk systeem wordt in jullie regio gebruikt?

POH ouderen

De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel minimumeisen waaraan de POH moet voldoen, het competentieprofiel. Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een Praktijkverpleegkundige ouderen. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft!

Thuiszorg

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Zelfstudie