Multidisciplinaire ouderenzorg

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken; Organiseren; Maatschappelijk handelen;
Leerplek	Leergesprek; Praktijkleren; Zelfstudie;

Inhoud

1 Relevantie
2 Doel
- 2.1 Subdoelen
3 Werkvormen:
4 Gebruiksaanwijzing:
- 4.1 Informatie over verschillende disciplines in de ouderenzorg

Relevantie

Voor een goede kwaliteit van leven voor ouderen zijn aspecten van ziekte en zorg belangrijk, maar nemen welzijn, wonen en sociale contacten een minstens zo grote plaats in. Om samenhangende zorg te bieden en wordt er vrijwel overal een model gekozen waarin de ouderen en diens familie/ mantelzorgers centraal staan. Daarnaast zijn vele andere hulpverleners betrokken, niet alleen zorgprofessionals. Tenslotte is de zorg niet het unieke domein van alleen de professionals maar meer dan ooit is er samenwerking nodig met de informele zorg en welzijn/vrijwilligers.

Kwetsbare mensen zijn in hun thuissituatie vaak sterk afhankelijk van hun mantelzorgers, die hierbij overbelasting kunnen ervaren. Ook kan de huisarts als hoofdbehandelaar in de thuissituatie behoefte hebben aan collegiale ondersteuning en/of medebehandeling van de specialist ouderenzorg.

Doel

De aios stemt taken bij de zorg voor ouderen af met andere bij de patiënt betrokken hulpverleners.

Subdoelen

- Overlegt en werkt samen met praktijkondersteuner, fysiotherapeut, apotheker, ergotherapeut en specialist ouderen geneeskunde, case- manager

- En kent hun competenties

- Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.

- Neemt bij complexe casus deel aan een gestructureerd periodiek overleg (MDO/GPO).

Werkvormen:

Leergroep:

MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.

Verpleeghuis:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie, meekijkconsult

a. Neem tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende zaken: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij? Wie zit voor? Hoe worden afspraken vastgelegd en geëvalueerd?

Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen met in de huisartsenpraktijk?

Huisartsenpraktijk:

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek, zelfstudie

a. Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Is er in de praktijk een POH-ouderenzorg aanwezig? Doet de praktijk mee aan de keten ouderenzorg?

b. Welke hulpverleners zijn er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is dit protocollair vastgelegd in de praktijk? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg, met wie en wie initieert dat? Is er een sociale kaart?

c. Stap op de fiets en doe een rondje door de wijk: ga met de verschillende hulpverleners in gesprek over wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten. filmpje over buurtteams in Amsterdam oost, Dynamo.

d. Download het schema over ondersteuning in jouw wijk, en vul hem voor de praktijk in – misschien heten sommige hulpverleners in jouw wijk anders?

e. Organiseer een gestructureerd periodiek overleg (GPO) of MDO. Handvatten zijn te vinden via de Laego waarop ook digitale overlegstructuren.

Gebruiksaanwijzing:

a. In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel hulpverleners betrokken zijn en is samenwerking erg belangrijk. Filmpje Multidisciplinair overleg thuiszorg. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in Visie huisartsenzorg voor ouderen, samenwerking (pagina 25) en in Zorg voor beter, samenwerken in de wijk.

b. overzichtelijke handleiding waarin beschreven wordt hoe een MDO effectief op te zetten. Deze handleiding is ontwikkeld en wordt gebruikt voor de ketenzorg ouderen in West-Friesland.

c. informatie over Ketenzorg

d. Handvatten voor een GPO/MDO vind je bij de Laego. Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.

e. Virtueel MDO, welk systeem wordt in jullie regio gebruikt?

Informatie over verschillende disciplines in de ouderenzorg

POH ouderen

De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen. Er zijn wel minimumeisen waaraan de POH moet voldoen, [1] Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een Praktijkverpleegkundige ouderen. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft!

Thuiszorg

Samen werking huisarts en wijkverpleegkundigen

Zorgatlas, thuiszorg

Verschillende functies binnen de thuiszorg.

Helpende niveau 2 en Helpende plus (2-jarige Mbo-opleiding Helpende Zorg en Welzijn niveau 2)

Een helpende doet huishoudelijk werk en voert verzorgende taken uit, in een assisterende functie. Sommige instellingen bieden helpende de mogelijkheid om een scholing Helpende Plus te volgen. Dit is geen wettelijke, erkende opleiding waar je een diploma voor krijgt, maar het is wel mogelijk om een certificaat te ontvangen. Als helpende plus leer je extra taken, zoals medicijnverstrekking- en toediening, wondverzorging en de zorg voor mensen met een stoma of katheter. Dit maakt het verschil tussen een helpende niveau 2 en helpende plus.

Verzorgende IG (VIG) Opleiding voor Verzorgende Individuele Gezondheid is een driejarige mbo-opleiding op niveau 3.

Werkt zelfstandig, maar wel betrokken in een zorgteam. In dit team wordt een zorgplan opgesteld en uitgevoerd met betrekking tot de cliënt en welke zorg verleend wordt. Dit kan bijvoorbeeld gaan om medicatie, persoonlijke verzorging en dagbesteding van de cliënt. Een verzorgende IG voert ook een aantal verpleegtechnische handelingen uit, zoals het geven van een injectie of het verzorgen van katheters. Ook het toedienen van medicatie of het verzorgen van wonden behoren tot de werkzaamheden.

Verzorgende EVV (eerstverantwoordelijke verzorgende)

Coördineert de zorgverlening aan een aantal cliënten: zorgt ervoor dat alle zorg die de cliënt krijgt op elkaar is afgestemd. EVV houdt de continuïteit van de zorg in de gaten. EVV kan de problemen in de dagelijkse zorgverlening zelfstandig oplossen. EVV bepaalt of er een leidinggevende ingeschakeld moet worden, werkt samen met veel verschillende zorgverleners zoals een arts, fysiotherapeut, diëtist of logopedist. Ook informeert hij/zij familie en mantelzorgers over de cliënt.

Verpleegkundige (mbo-niveau 4, vierjarig, opgenomen in het BIG-register)

Een verpleegkundige heeft een bredere rol binnen de gezondheidzorg. Een verpleegkundige mag naast het geven van de basiszorg ook zelfstandig alle verpleegtechnische handelingen uitvoeren. Denk hierbij aan prikken, wonden verzorgen, katheter verwisselen, zuurstof aanreiken en bloedsuiker bepalen. Ook het coördineren en organiseren van zorg is een belangrijk onderdeel van hun functie. Concreet bestaan de werkzaamheden van een algemeen verpleegkunde uit:

Ondersteunen bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen van een patiënt;
Het bieden van sociale begeleiding;

Rapporteren van eventuele veranderingen omtrent de patiënt;
Indien nodig overleggen met bijvoorbeeld artsen omtrent de gezondheid van de patiënt;
Uitvoeren van verpleegkundige handelingen bij de patiënt;
Assisteren bij de dagelijkse werkzaamheden van een arts;
Opstellen van een zorgplan en ervoor zorgen dat dit plan nageleefd wordt;

Ondersteunen van een patiënt tijdens zijn of haar medische behandeling;
Geven van informatie/uitleg aan familie/de naaste omgeving van een patiënt.

Een mbo-verpleegkundige is een verpleegkundige in de wijk i.t.t.

Wijkverpleegkundige hbo-niveau 5 Een Wijkverpleegkundige werkt meestal bij thuiszorgorganisaties en geeft ondersteuning aan patiënten in de thuissituaties. Naast het indiceren ziet de wijkverpleegkundige toe op een juiste uitvoering. De wijkverpleegkundige organiseert de benodigde zorg en monitort in hoeverre de beoogde zorgresultaten zijn behaald. De wijkverpleegkundige handelt vanuit zijn eigen deskundigheid en werkt op basis van gelijkwaardigheid samen met de cliënt en zijn naasten, met het eigen team, en andere disciplines zoals de huisarts, en met andere betrokkenen.

Transmurale zorgbrug: De transmurale zorgbrug combineert proactieve ziekenhuiszorg voor de oudere patiënt met een transmurale zorg door een wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige bezoekt de patiënt in het ziekenhuis en begeleidt de patiënt vervolgens verder in de thuissituatie, samen met de huisarts en mantelzorg. De proactieve ziekenhuiszorg van de Transmurale Zorgbrug voor de oudere patiënt wordt geleverd volgens het DEFENCE-zorgmodel, dat de elementen screening, geriatrisch assessment en een op maat gemaakte interventie bevat.

Effectieve ouderen zorg, Transmurale zorg

Verwacht resultaat van transmurale zorg/DEFENCE-zorgmodel

Geriatrische fysiotherapie en ergotherapie

Filmpje Geriatrische Fysio en ergotherapie.

Geriatrische fysiotherapie heeft zich gespecialiseerd in de zorg voor kwetsbare ouderen en patiënten met een hoge (biologische) leeftijd, die te maken hebben met complexe gezondheidsproblemen. Het gaat daarbij niet alleen om ouderen, maar ook om patiënten, die bijvoorbeeld als gevolg van een beroerte, dementie, ziekte van Parkinson of een gebroken heup, verschijnselen vertonen van ouderdom. De geriatrie-fysiotherapeut werkt vanuit zijn specifieke kennis over deze doelgroep en de daarbij voorkomende ziektebeelden. En combinaties van ziektebeelden. De therapie bestaat vaak uit oefenen en trainen van de (dagelijkse) handelingen die problemen geven. Bij pijnklachten, wordt de pijn natuurlijk ook aangepakt, dus alle soorten van fysiotherapie worden gegeven. (Oefentherapie, massage, electro-stimulatie, triggerpoint therapie, dry needling etc.) Er worden veel soorten oefeningen en trainingen aangepast om het uit eindelijke doel te bereikte blijven. Of wel zo LANG mogelijk in eigen omgeving kunnen wonen en leven.

Tot het werk van de geriatriefysiotherapeut behoort ook het adviseren en begeleiden van gezinsleden en eventuele mantelzorgers, over onder andere het ziektebeeld, de prognose, de behandeling, transfers, dagelijkse handelingen en hulpmiddelen Geriatriefysiotherapeuten zijn o.a. werkzaam in particuliere praktijken, verpleeg- en verzorgingshuizen, revalidatiecentra en ziekenhuizen. Ze hebben na de basisopleiding fysiotherapie een post hbo- of masteropleiding geriatriefysiotherapie gevolgd. De kwaliteit van de geriatriefysiotherapeut wordt gewaarborgd door het Centraal Kwaliteit Register (CKR). Vanaf 2015 is het Professional Master niveau de entree-eis voor registratie in het CKR-deelregister geriatriefysiotherapie. Geregistreerde geriatriefysiotherapeuten houden hun kennis en vaardigheden actueel door het volgen van congressen, scholing en gestructureerd intercollegiaal overleg. Herregistratie vindt plaats als voldoende accreditatiepunten zijn gehaald in de vijfjarige registratieperiode en indien voldaan wordt aan de werk eis.

Vergoeding: de eerste behandelingen worden niet vergoed uit de basisverzekering. Evt. Kan dit wel uit een aanvullende verzekering en bij bepaalde chronische aandoeningen

Ergotherapie: de ergotherapeut adviseert en traint zodanig dat de cliënt zijn dagelijks activiteiten weer zoveel mogelijk zelf uit kan voeren. De behandeling kan bestaan uit:

Oefenen, het leren op een andere manier een activiteit uit te voeren.

Het inzetten van een hulpmiddel

Het aanpassen van een activiteit of de omgeving

Geven van voorlichting aan mantelzorgers en naaste familie en vrienden

Vergoeding: iedereen heeft recht op 10 uur ergotherapie per kalenderjaar. Verwijzing is niet nodig.

Ouderen psycholoog/psychiatrie

Psycholoog met specialisatie ouderenzorg. Gespecialiseerd in en behandeling van mensen met complexe lichamelijke of neurologische aandoeningen. Ze verrichten onder andere neuropsychologisch onderzoek, zie ook folder ouderenpsychologie.

Vergoeding: voor de generalistische basis GGZ en de specialistische GGZ geldt geen eigen bijdrage.

Case manager dementie

Casemanager bij dementie: dementieverpleegkundige, werkt in nauwe samenwerking met specialist ouderenzorg. Waarvoor de huisarts de casemanager kan inzetten verschilt maar tot de mogelijkheden behoren:

Voor de diagnostiek: de casemanager kan de thuissituatie beoordelen en de persoon met dementie in zijn of haar eigen omgeving observeren.
Om te onderzoeken welke therapie, zorg en ondersteuning wenselijk en mogelijk is, in nauwe samenwerking met de eventuele aanwezige specialist ouderengeneeskunde en de wijkverpleegkundige via een MDO.
Om mensen thuis te begeleiden op geleide van hun vraag en hun problemen, te adviseren, zorg te regelen en voor psycho-educatie.
Om de familie te informeren, als bemiddelaar tussen familie, vrijwilligers en professionele hulpverleners.

Om het zorgplan op te stellen conform de afspraak wijkverpleging, die de wensen voor zorg en begeleiding bevat en met u als huisarts en wijkverpleegkundige evalueert.
Om aanvullende hulp vanuit de gemeente te vinden en te indiceren zoals dagbesteding, respijtzorg en huishoudelijke hulp.
Als degene die de huisarts op de hoogte houdt van wat er speelt thuis bij de patiënt en die weerstand of hulpweigering herkent.
Als degene die mensen met dementie en familie voorbereid op lastige keuzes rondom verhuizing naar het verpleeghuis en het levenseinde.
Bij crisissituaties thuis om te de-escaleren.

Vergoeding: meestal vergoed uit de basisverzekering. Valt onder valt onder wijkverpleging. Tenzij cliënt ook zorg krijgt vanuit de WLZ.

Diëtiste

De rol van de diëtist bestaat uit het geven van informatie over gezonde, gevarieerde en passende voeding. Ook het geven van adviezen en instructies over hoe goed, makkelijk en gezond gekookt kan worden. Het geven van informatie en instructie ten aanzien van voedingstoestand en de spiermassa. Wat zijn indicaties voor het verwijzen naar een diëtiste?

Bij gebruik van 5 of meer verschillende medicijnen.,
Bij ondervoeding (cachexie, sarcopenie en/of wasting).
Indien er sprake is van één van de hieronder vermelde ziektebeelden met een hoge kans op een slechte voedingstoestand/ondervoeding:
- COPD
- Decubitus (doorligplekken) en/of wonden
- Kauw- en/of slikproblemen
- Maag-en darmproblematiek
- Metabole ziekten (o.a. diabetes mellitus en osteoporose)

Na ziekenhuisopname of bij ernstig ziekten
Neurologische aandoeningen zoals ALS, MS, ziekte van Parkinson en dementie
Oncologie
Voor en na een operatie
Of in combinatie met andere aandoeningen

De diëtiste werken volgens de volgende richtlijnen

Vergoeding: in 2020 vergoed vanuit de basisverzekering voor 3 behandeluren per jaar. Geen eigen risico als dieetadvies plaatsvindt via de zogenoemde ketenzorg. Aanvullend verzekeren mogelijk.

Maatschappelijk werk

HBO social work (MHD/ maatschappelijke zorg MBO 3-4) Tegenwoordig onderdeel van het sociaal wijkteam en verricht de daaruit voorkomende werkzaamheden in de wijk. Daarnaast ook bereikbaar via WMO-loket. De maatschappelijk werker doet zelfstandig spreekuur: cliënten ondersteunen, coachen en faciliteren, Individuele psychosociale hulp- en dienstverlening. Bijvoorbeeld bij rouw en verdriet, eenzaamheid, financiële problemen etc.

Maatschappelijk werk (regelhulp)

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Zelfstudie