Advance care planning

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer; Vivian Kenter; Niek van Asperen;
Stage	CZ stage; 2e Huisartsstage;
KBA	4. Afgewogen keuzes
Competenties	Medisch handelen; Maatschappelijk handelen; Kennis en wetenschap;
Leerplek	Huisartsenpost; Leergesprek; Onderwijsprogramma; Praktijkleren; Themaonderwijs; Zelfstudie;

Relevantie

In de huisartsenzorg komt geregeld de vraag op: welke medische behandelingen wil deze oudere patiënt in de laatste levensfase nog ondergaan? Voor het antwoord moeten de vooruitzichten, mogelijkheden en wensen bespreekbaar gemaakt worden. Soms nemen patiënten zelf het initiatief, maar als dat niet gebeurt, dient de arts een actieve rol te nemen.

Het spreken over wensen rond het levenseinde is voor zowel artsen als patiënten niet gemakkelijk. Vanwege hun vaak langdurige arts-patiëntrelatie verkeren juist huisartsen in een goede positie om advance care planning (ACP) te bespreken, ook bij de patiënt thuis in een fase waarin het nog niet direct nodig is beslissingen te nemen. Tenslotte kan de huisarts meer complexe ACP-interventies uitvoeren, die wellicht effectiever zijn dan alleen het invullen van een wilsverklaring.

Definitie

ACP stelt wilsbekwame mensen in staat voor hen belangrijke waarden te benoemen, na te denken over de betekenis en de gevolgen van een eventuele ernstige ziekte, doelen en voorkeuren te formuleren voor toekomstige medische behandelingen en zorg, en deze te bespreken met familie en zorgverleners. ACP gaat in op zorgen op lichamelijk, psychologisch, sociaal en spiritueel vlak. Het moedigt aan om een persoonlijke vertegenwoordiger aan te wijzen en eventuele voorkeuren vast te leggen, en deze indien nodig te herzien. Zo kan rekening worden gehouden met iemands voorkeuren wanneer diegene zelf niet in staat is beslissingen te nemen.

Gedurende dit proces bespreekt de patiënt op vrijwillige basis een of meer keren met de behandelend arts wensen ten aanzien van (levensverlengend) medisch handelen. Het resultaat kan de patiënt (laten) vastleggen in een wilsverklaring en/of behandelwensenformulier; de arts neemt de wensen op in het EPD.

In de nieuwe consensus wordt ACP opgevat als een communicatieproces over doelen van en voorkeuren voor toekomstige medische zorg. De definitie maakt duidelijk dat ACP niet alleen in de laatste levensfase, maar ook in eerdere stadia relevant kan zijn. De huisarts kan daarbij een centrale rol vervullen. De LESA Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen geeft een overzicht van geschikte momenten om een gesprek te starten. Dit overzicht kan ook gebruikt worden als leidraad voor algemene gesprekken over ACP. Geschikte momenten zijn bijvoorbeeld: een sterke verandering in de gezondheidstoestand, overplaatsing naar een verpleeghuis of ziekenhuis, of de verwachting dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden.

Doel

Je leert advance care planning toepassen.

Subdoelen

Je leert een inschatting maken van de levensverwachting van de patiënt.
Je leert een anticiperend gesprek voeren over de laatste levensfase.
Je leert de patiënt begeleiden in het maken van keuzes met betrekking tot nadere diagnostiek en behandeling. Je betrekt in deze keuzes zowel de wensen van de patiënt als de prognose en medische mogelijkheden.
Je leert afspraken te registreren zodat deze zowel in de eigen huisartsenpraktijk als bij de dienst en eventueel bij de hulpdiensten terug te vinden zijn.

Onderwijsactiviteiten

Zelfstudie

Luister de podcast Advance Care Planning van H&W.
Kijk het filmpje Behandelwensgesprek van zorgkoepel West Friesland.
Kijk de film De dappere patiënt, gemaakt door Amsterdamse huisartsen en patiënten met als doel het gesprek over het levenseinde makkelijker te maken.
Kijk de film Proactieve zorgplanning in de praktijk: Huisartsen en praktijkondersteuners delen hun ervaringen
Maak de e-learning behandelwensengesprek

Terugkomdag

Advance care planning wordt tijdens een van de themadagen in de CZ-stage behandeld. Het is aan te raden voor deze themadag de gebruiksaanwijzing op deze pagina door te nemen. Ook handreiking-oog-in-oog spel is aan te raden

Praktijkopdracht gekoppeld aan leergesprek

Neem de KNMG handleiding over levenseinde gesprekken en Toolkit ACP met betrekking levenseinde door.

Verpleeghuis

Bespreek met je stagebegeleider hoe ACP op jouw stageplek geregeld is. Is er een vast moment om dit te bespreken? Hoe wordt het vastgelegd? Wanneer wordt het geëvalueerd?
Bespreek met een patiënt zijn wensen en de mogelijkheden rondom het levenseinde. Doe dit samen met je stagebegeleider of neem het op om gericht feedback te kunnen krijgen.
Vraag aan de patiënt na het gesprek of hij eerder dit gesprek met zijn huisarts heeft gehad en wat hij ervan vindt dat dit wel/niet gebeurd is.

Huisartsenpraktijk

Inventariseer met je opleider of de POH ouderenzorg welke patiënten in aanmerking komen voor een levenseindegesprek (bij wie en wanneer begin je hierover?).
Ga met een van deze patiënten het gesprek aan. Je kunt als voorbeeld voor dit gesprek de Toolkit ACP gebruiken. Je kunt de patiënt de keuzehulp op thuisarts.nl adviseren.
Evalueer na drie maanden hoe het met de patiënt gaat. Welke besproken zaken zijn uiteindelijk aan de orde gekomen en waar heeft de patiënt iets aan gehad? Zijn er ook zaken die niet besproken zijn en achteraf gezien wel besproken hadden kunnen worden?

Addendum
Vaak is een gesprek over ACP niet alleen met de patiënt, maar zijn er ook naasten bij. Dat kan de dynamiek van het gesprek veranderen. In de bouwsteen Communiceren met meerdere personen leer je hoe je hiermee om kunt gaan.

Bronnen:

Anticiperende besluitvorming reanimatie bij kwetsbare ouderen, multidisciplinaire richtlijn NHG

Kwetsbare ouderen en advance care planning, Brenda OTT et al.

Internationale definitie advance care planning, Huisarts en Wetenschap

Advance care planning bij kwetsbare ouderen, Huisarts en Wetenschap

Kwetsbare ouderen en advance care planning, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde

Advance care planning bij dementie, Huisarts en Wetenschap

Online programma voor advance care planning, Huisarts en wetenschap

Patiënten informatie en keuzehulp van thuisarts.nl

Goede en begrijpelijke communicatie rondom het levenseinde

Goed gesprek over het levenseinde, Leerlijn palliatieve zorg

Hulpmiddel ACP gesprek voor POH, maar heel overzichtelijke adviezen. van huisartsenzorg Drenthe

Toolkit ACP met betrekking tot het levenseinde samenvatting met links en formulieren:

KNMG levenseinde handleiding en patiënten informatie over levenseinde gesprek

Toolkit ACP, PATZ, palliatieve zorg thuis

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Anouk Meijer Vivian Kenter Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	4. Afgewogen keuzes
Competenties	Medisch handelen Maatschappelijk handelen Kennis en wetenschap
Leerplek	Huisartsenpost Leergesprek Onderwijsprogramma Praktijkleren Themaonderwijs Zelfstudie