Multidisciplinaire ouderenzorg

Leerlijn complexe ouderenzorg
Auteur	Els Licht Niek van Asperen
Stage	CZ stage 2e Huisartsstage
KBA	5. Afstemming
Competenties	Medisch handelen Communicatie Samenwerken Organiseren Maatschappelijk handelen Kennis en wetenschap Professionaliteit
Leerplek	Leergesprek Praktijkleren Onderwijsprogramma Zelfstudie
Trefwoord	Volgt

Inhoud

1 Afstemming van taken

Afstemming van taken

Relevantie

Naast medische ondersteuning hebben kwetsbare ouderen vaak behoefte aan hulp op andere leefgebieden. Vaak vangt de schoonmaakster die al 20 jaar wekelijks bij iemand langskomt of de thuiszorg die dagelijks komt helpen met aankleden eerder signalen op dat er iets aan de hand is dan de huisarts. Om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen en om de zorg goed aan te kunnen sturen is het dus belangrijk om taken goed af te stemmen.

Doel

Stuurt bij een kwetsbare oudere de betrokken hulpverleners aan en schakelt waar nodig andere hulpverleners in.

Subdoelen

Weet welke hulpverleners er in de regio werkzaam zijn en wat hun competenties zijn.
Bespreekt met de individuele hulpverleners welke zorg er nodig is en hoe die ingevuld gaat worden.
Neemt bij ingewikkelde casussen deel aan een periodiek multidisciplinair overleg.

Voorbereiding

In de zorg rond complexe ouderen kunnen veel spelers betrokken zijn en is samenwerking dus erg belangrijk. De Standpunten van de NHG hierover zijn te vinden in Visie huisartsenzorg voor ouderen, samenwerking (pagina 25). Handvatten voor het opzetten van een multidisciplinair overleg zijn te vinden op de site van het Laego, Gestructureerd periodiek overleg in de eerste lijn.

Het consulteren van de specialist ouderengeneeskunde is relatief recent toegevoegd aan de zorg die de huisarts kan bieden in de thuissituatie.

De rol van de POH-ouderen kan door de verschillende opleidingen en bijscholingen verschillen, er zijn wel minimumeisen waaraan de POH moet voldoen, (eindtermen ouderen op p.15). Hierbij komt dat er ook een verschil is tussen een POH-ouderen en een Praktijkverpleegkundige ouderen. Het is dus goed om bij je eigen praktijk na te gaan welke kunde, kennis en taken de POH heeft.

Andere partijen die betrokken kunnen zijn en van wie het nuttig is te weten wat ze doen en hoe je er contact mee kunt krijgen zijn onder andere:

Thuiszorg
Fysiotherapie
Ergotherapie
Psycholoog/(ouderen)psychiatrie
Case manager bij dementie
Diëtiste
Verpleeghuis/dagbesteding
Maatschappelijk werk
Apotheker

Bouwstenen

Leergroep

MDO rollenspel kan tijdens de themadagen aan bod komen.

Verpleeghuis

Doe tijdens de chronische zorgstage een aantal keer deel aan een MDO. Let vooral op de volgende dingen: Welke specialismen zijn er aanwezig? Wie neemt waar verantwoordelijkheid voor? Welke specialismen mis jij?
Bespreek de gang van zaken bij een MDO na in je leergroep. Wat zijn de verschillen?

Huisartsenpraktijk

Bespreek tijdens een leergesprek hoe de zorg rondom kwetsbare patiënten geregeld is. Welke hulpverleners worden er betrokken? Wat zijn momenten dat de opleider overweegt hulp in te schakelen? Is er in het dossier terug te vinden wie er allemaal betrokken zijn en wat hun takenpakket is? Is er een periodiek overleg en wie initieert dat?
Ga met de individuele hulpverleners een gesprek aan met wat zij te bieden hebben en wat zij van de huisarts verwachten.
Zoek een samen met je opleider een patient waarbij de zorgbehoefte recent toegenomen is, identificeer met behulp van de SFMPC methode aan welke zorg er behoefte is en zet dit op.
Evalueer met je opleider welke stappen goed gingen en wat tegenviel.

De bouwstenen in de leerlijn complexe ouderenzorg

De leerlijnen